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  [摘要]目的:探讨彩超和MRI诊断胎盘植入的价值。方法:对20例疑诊胎盘植入患者同时行彩超和磁共振成像临床诊断,比较分析结果。结果:MRI对胎盘植入的诊断指数为74%,高于彩超的57.6%,但差异无统计学意义,与手术或病理诊断(金标准)比较,Kappa值分别为0.752和0.612,均>0.4,可知两者与金标准有一致性。结论:彩超和MRI均可作为产前胎盘植入诊断的重要方法,从经济方面考虑,彩超应作为优先诊断方法,MRI可作为补充检查的手段。

 [关键词]彩超;磁共振;胎盘植入诊断

 [中图分类号]R445

 [文献标识码]A

 [文章编号]1006-1959(2009)12-0229-02

 胎盘植入是种严重的妊娠并发症,常引发产时严重出血,乃至危及产妇生命,是产科子宫切除的重要原因之一,目前对其还没有确切的诊断依据,产前诊断较困难。血清AFP和彩超(彩色超声多普勒)及磁共振成像(MRI)技术能起到一定的诊断作用。由于血清AFP特异性不强,受许多因素影响,只可作为筛查诊断的依据,随着彩超和MRI技术水平的提高,它们对诊断胎盘植入的诊断价值不断凸显。我院2005～2008年对20例疑诊胎盘植入患者同时行彩超和MRI临床诊断,并对结果进行比较分析,以探讨彩超和MRI对胎盘植入的诊断价值。

 1 资料与方法

 1.1 一般资料:同时行彩超和磁共振成像检查20例患者,平均年龄31.5岁(24～41岁),平均孕周33.5周(30周+3～39周+2),初产11例,曾有人工流产史5例,药物流产史1例,年龄≥35岁4例,最终经手术或病理证实胎盘植入7例。

 1.2 彩超检查诊断:采用PHILPS锐影彩超王,探头频率2-4MHz,嘱患者适当充盈膀胱,平卧或侧卧,探头置于腹壁,不断改变方向,必要可适当改变体位,观察胎盘后间隙及胎盘实质和周围血流情况,诊断要点:胎盘出现腔隙血流的回声暗区厚度大于1cm,内含多个小暗区(即血池),占据胎盘基板到绒毛板的全层;加大帧率后可见层流式或脉冲式血流,胎盘与子宫肌层或宫颈组织间界线不清,非胎盘组织内可见扩大的带有脉冲搏动的血管。

 1.3 MRI检查诊断:采用Philipslntera1OTesla扫描仪,从耻骨联合扫描至宫底部,行轴位自旋回波序列SET1WI,轴位、矢状位及冠状位快速自旋回波序列TSET2WI及轴位、矢状位脂肪抑制T2WI,以同序列子宫外围肌层信号为参照,T1WI胎盘呈等信号或略高信号,与宫壁结构分界不清;T2WI胎盘呈高信号,信号强度高于宫壁,胎盘粘连表现为胎盘与宫壁融合,正常子宫内膜下低信号带,其组织学基础为血供丰富的子宫肌层内层,MRI常称为“结合带”,胎盘植入表现为胎盘组织呈“三角形”、“结节状”、“蘑菇状”侵入肌层,结合带局部变薄或中断。

 2 结果

 2.1 手术或病理(金标准)、彩超、MRI的诊断结果。经手术或病理证实20例患者中胎盘植入共7例,彩超示阳性6例,阴性14例,阳性1例经手术或病理证实为非胎盘植入,阴性2例经手术或病理证实为胎盘植入,误诊1例,漏诊2例;MRI示阳性7例,阴性13例,阳性1例经手术或病理证实为非胎盘植入,阴性1例经手术或病理证实为胎盘植入,误诊1例,漏诊1例。

 2.2 彩超和MRI诊断胎盘植入比较见表1。MRI对胎盘植入的诊断指数为74%,高于彩超的57.6%,但差异无统计学意义。与手术或病理诊断(金标准)比较,Kappa值分别为0.752和0.612,均>0.4,可知两者与金标准有一致性,因此可作为产前诊断的方法之一。两者联合与单独MRI诊断指数一致,与单独使用彩超或MRI各项评价指标如阳性预测值、阴性预测值的差异无统计学意义。

 3 讨论

 彩超能观察胎盘实质及周边血流情况,对胎盘植入的诊断有十分肯定的价值,胎盘植入的超声特征是:①子宫肌层与胎盘间的强回声消失;②膀胱壁与子宫浆膜层间距变薄,或紧贴在子宫浆膜下存在与胎盘回声相同的扩张块样组织回声,可见丰富的血供;③胎盘实质病灶区内散在绒毛间隙血流;④胎盘基底有多个、大量胎盘静脉血池,并无血流信号。

 MRI已部分应用于产前诊断胎盘植入。其具有无损性,能多平面成像,组织分辨率高及对血流特别敏感等优点,所以能清楚观察胎盘情况,包块胎盘内外新鲜或陈旧出血;其不仅能鉴定胎盘植入的类型,还能预测近期发生出血,序列选择TI和TZ就可得到满意的对比,但MRI仪器复杂,检查费用昂贵,用时长。鉴于MRI对胎盘植入程度、粘连面和形式等的精确评价能力,Maldjian等提出胎盘植入的MRI分类法,Type0:子宫肌层形态、厚度正常;Type1:胎盘黏着处宫肌层变薄或不规则,未见胎盘侵入;Type2:胎盘侵入肌层,肌层与胎盘组织融合;Type3:胎盘穿越肌层,侵入毗邻器官、组织,建议对胎盘植入的Type0,Type1采取谨慎的保守治疗,Type2则通常需行子宫切除术,Type3则宜行大范围的子宫全切术。但Maldjian胎盘植入的MRI分类法还待完善,临床价值也需大样本的评价。

 彩超能观察胎盘后血流状况,但当胎盘位于子宫后壁时,可影响其对胎盘后血流的观察,分析彩超组2例假阴性为后壁胎盘,而MRI多方位成像,不受此限制,本组1例假阳性为剖宫产史患者,胎盘位于前壁,膀胱与子宫前壁粘连,膀胱表面静脉曲张明显,分析曲张的静脉可能与假阳性有关 ......