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  [中图分类号]R473.6

 [文献标识码]A

 [文章编号]1006-1959(2009)12-0164-02

 PCA泵施行术后镇痛,通过我院开展120例分析,取得了满意的临床镇痛效果,虽然镇痛过程中也出现一些不良反应,但是通过医生护士细致的观察,科学的分析,合理的防治,病人的恐惧心理和疼痛折磨可得到消除或缓解,在很大程度上提高了病人的手术积极性,有效地提高了病人的生活质量。现就镇痛治疗及护理体会总结如下。

 1 资料与方法

 1.1 一般资料:选择前列腺气化电切手术后病人120例、年龄58～82岁,平均年龄68岁,ASAⅠ-Ⅲ级,无严重心肝肾疾患,随机分为两组:Ⅰ-Ⅱ级。

 1.2 镇痛方法:所有病人手术前常规鲁米那钠和阿托品肌肉注射,均适用L4～5间隙硬膜外穿刺,尾向置管注入麻醉药并手术,手术中止保留硬膜外导管连接PCEA泵持续注入镇痛混合液(配方:Ⅰ:生理盐水100ml、氟哌利多3～5mg或恩丹西酮4～6mg、0.5%左布吡卡因40ml、吗啡6～8mg;Ⅱ:生理盐水100ml、地塞米松5mg、0.5%左布吡卡因40ml、枸橼酸舒芬太尼0.1mg),根据体质、耐药性变化随时调整,给药速度1～2ml/h直至全量注完,持续48～72h。两组术中、术后均监测止痛效果,测定HR、BP、SPO2、R、ECG,直到PCA结束[3]。

 1.3 镇痛效果:评定标准根据病人的疼痛程度,会阴部憋胀感,睡眠情况,采用视觉模拟评分(VAS)与上述描绘评分(VDS)结合镇静评分(Rsmsay镇静状态评估分级法[2]将镇痛效果分为优良:镇痛效果好、会阴部无憋胀感夜间安然入睡,病人满意;一般:稍有疼痛,憋胀感轻,能接受,病人较满意;差:疼痛明显,会阴部憋胀感明显,持续尿感,病人难以入睡,需进加安痛定或杜冷丁止痛三类。

 2 不良反应的观察及处理

 2.1 呼吸抑制:PCA泵止痛最危险的不良反应为抑制脑干的呼吸中枢,导致呼吸衰竭[1],以吗啡为最严重,尤其在高龄老年病人中易发生,枸橼酸钠芬太尼效果明显优于吗啡组。

 2.2 恶心、呕吐:术后引起恶心呕吐的原因很多,此止痛药物配方主要为阿片类药物,酰胺类长效局麻药,引起恶心呕吐是由于兴奋延髓呕吐中枢化学感受器所致[1],病人往往出现烦躁、焦虑症恐惧等心理改变。为预防该反应,我们在止痛药中加入地塞米松[4]、氟哌啶或丹西酮,此类药物通过对脊髓冲动传导的抑制可减少内脏不良反应向中枢传导,从而产生镇静和镇呕作用。

 2.3 皮肤瘙痒:多局限于头颈部,也可散发于躯体轻度瘙痒1～2d可自行消失,稍严重者可与停药后逐步缓解。

 2.4 头晕、嗜睡:头晕是轻度并发症。对于个别精神紧张,睡眠不好的病人PCA治疗尤其适合。

 2.5 低血压:低血压的发生可能与体位变动、血容量不足或布比卡因阻滞神经引起周围血管扩张有关,可给予补液和少量升压药物的使用,严重时可暂停使用PCA治疗。

 3 讨论

 阿片类药物复合长效酰胺类局麻药,术后镇痛是目前常用的镇痛方法,但阿片类药物所致恶心呕吐、皮肤瘙痒的发生高达25%～73%[1、2]地塞米松是一种有效的镇吐药[4],能明显减轻肿瘤化疗病人的恶心呕吐的发射率。并被用于预防和治疗手术后阿片类药物所致的恶心呕吐、皮肤瘙痒、吗啡所致的嗜睡作用明显减轻,地塞米松与氟哌利多在预防

 恶心呕吐方面效果相似,无显著性别差异,但无抗皮肤瘙痒方面地塞米松明显优于氟哌利多。这与地塞米松抑制5-羟色胺、组胺的释放、稳定细胞膜有关,是其优点。

 4 护理体会

 4.1 术前宣教:术前病人神志清楚,可以正确理解医护人员对他所做的宣教,加深病人的记忆,有手术医生和麻醉师向病人讲明术后止痛的重要性,使病人接受并配合麻醉师进行PCA泵治疗,护士可以应用录像带、小册子等方式向病人进行宣教,介绍使用方法及好处,讲明使用镇痛泵不会影响伤口愈合,有利于术后康复,消除思想顾虑,增强病人战胜疾病的信心,有利于PCA泵的治疗达到最佳效果。

 4.2 术后护理

 4.2.1 心电监测:监测呼吸、循环是使用PCA泵的护理重点,因吗啡、芬太尼等药物可引起呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及低血压、心动过缓等,所以对使用PCA泵病人常规进行心电监测或定时测定生命体征、HR、SPO2、ECG等。

 4.2.2 局部穿刺部位的护理:镇痛期间应严密观察导管固定是否牢固,有无扭曲、脱出,穿刺部位有无渗出,局部皮肤有无发红、瘙痒,如有异常情况应及时处理或更换穿刺部位,并告知带管病人的活动方法和注意事项。

 4.2.3 吸氧:术后病人低流量氧气吸入,若病人表现为呼吸频率减慢,继而呼吸运动不规则,致通气量明显减少,面色青紫,口唇发绀,一旦发现上述情况,应立即报告医生,并采取急救措施,用纳洛酮静脉注射,同时立即面罩吸氧,严密监护。

 4.2.4 恶心呕吐:及时做好病人及家属的卫生宣教和热情服务,细心的照顾病人,将病人头偏向一侧或采用侧卧位,防止误吸,同时请示医生按医嘱给予胃复安针10ml肌肉注射,严重者及时请示医生处理 ......