[摘要]目的:探讨自发性气胸的诊断与治疗。方法:对1995～2008年收治的自发性气胸40例进行回顾性分析。结果:40例自发性气胸患者经保守治疗、抽气、胸腔闭式引流术、胸膜粘连术等综合治疗,效果满意。结论:典型的自发型气胸通过病史、体征及辅助检查不难作出正确诊断,但要注意与一些相关疾病鉴别。

 [关键词]气胸;自发性;鉴别诊断;治疗治理分析

 [中图分类号]R655

 [文献标识码]B

 [文章编号]1006-1959(2009)12-0121-02

 自发性气胸(SP)是指在不存在外伤或人为因素的情况下,肺组织及脏层胸膜破裂,空气进入胸膜腔,使胸膜腔内积气。气胸治疗的目的是尽快排出胸腔内气体,使肺复张。因此,临床医生在处理上主要关心的问题是对气胸患者首先应该做什么:观察、抽气或插管?现分析报告如下。
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 1 资料与方法

 1.1 一般资料:我院自1992年6月～2004年5月共收治自发性气胸患者40例,男35例,女5例,年龄17～75岁,平均43.8岁,其中≥60岁25例。原发性气胸5例(12.5%),继发性气胸35例(87.5%)。原发病为慢性阻塞性肺疾病(COPD)21例,肺结核6例,支气管哮喘2例,肺炎2例,弥漫性肺间质纤维化2例,支气管肿瘤2例,支气管扩张症2例,正压人工通气者2例,月经性气胸1例,气胸分型:①闭合性气胸22例;②张力性气胸8例;③交通性气胸10例。

 1.2 方法:本组40例中保守治疗6例,单纯抽气治疗8例,抽气治疗失败后改用胸腔闭式引流术3例,直接胸腔闭式引流术23例。

 2 结果

 ①守治疗6例,小量气胸(肺压缩≤25%),10d内复张[1];②单纯抽气治疗8例,肺压缩25%～50%,4例3d肺复张,4例6～12d肺部分复张,复查X线胸片示余气10%～25%,好转出院;③抽气治疗失败后改用胸腔闭式引流术3例,肺压缩50%以上,抽气3～4次后,肺不复张或压缩加强,改用胸腔闭式引流术5d内复张;④直接胸腔闭式流引术23例,肺压缩程度不一,13例1～5d内复张,7例6～10d内复张,3例分别于14～15d复张。
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 3 讨论

 对于典型的自发性气胸,根据患者的病史、体征、X线检查不难作出正确的诊断[2]。患者常常突然发病,90%的患者有突发性患侧胸痛,常为剧烈胸痛,与呼吸、咳嗽有关,呼吸困难重时不能平卧,可有出汗、脉搏细速、烦躁不安等休克表现,咳嗽多为刺激性干咳。体征视积气量和有无积液而定,典型气胸的体征有:气管向健侧移位,患侧有胸廓饱满,语颤减弱,胸部叩诊鼓音,呼吸减弱或消失等;X线胸片检查是确诊本病最重要的依据,表现为气胸部位透亮度增加,无肺纹理,患侧肺自肺门收缩,密度增加,受压肺组织与胸膜腔气体之间可见界限分明的气胸线,大量气胸时,肺受压向纵隔移位,肺边缘呈弧形,或因肺叶萎缩程度不同而呈分叶状[3]。张力性气胸时,纵隔向对侧移位。发生在下胸部的气胸肋膈角特别锐利。伴有胸腔积液时可见液气界面。鉴别诊断主要与支气管哮喘急性发作、慢性阻塞性肺气肿、急性心肌梗死、急性肺栓塞、肺大疱、消化性溃疡穿孔、干性胸膜炎和膈疝相鉴别。

 气胸治疗的目的是尽快排气,使肺复张,因此,内科保守治疗和单纯针刺抽气,除条件有困难外,已少用[4]。应根据患者症状、体征、X线所见及气胸类型,决定是否需要立即排气及排气方式。闭合性气胸肺压缩25%,症状明显者,应排气治疗。胸腔闭式引流术排气量大,可连续排气,有利于破口闭合,肺复张时间短,治愈率高,是最常见的治疗气胸方式,张力性、交通性气胸都必须采用此法,本组中23例应用此法1次成功率90%,平均肺复张时间4d。胸腔闭式引流部位[5];原发性气胸以在锁骨中线第2肋间为宜;继发性或复发
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 性气胸,常有粘连,宜在腋中线第4～7肋间;局限性气胸,一般在腋前线和腋后线之间第4～7肋间,或经X线透视、胸片检查后决定。胸腔闭式引流导管的大小:小号≤14F,中号16～22F,大号24～36F。大多数患者可用中号或小号。24～28F用于有支气管胸膜瘘或接受机械通气的患者。

 其他的治疗方法有:胸膜粘连术:①四环素0.25～0.5g,溶解后加生理盐水20ml,注入胸腔。为缓解疼痛,可同时注入2%普鲁卡因5ml;②50%葡萄糖液40ml,注入胸腔;③自体血液20～40ml,不抗凝,注入胸腔;④3%滑石粉混悬液100ml,注入胸腔;⑤5%硝酸银20ml,注入胸腔。此外,尚有用维生素C、气管炎菌苗、链球菌激酶、卡介苗、卡介苗细胞壁骨架等作为粘连剂,其作用机制是通过生物、理化刺激,产生无菌性变态反应性胸膜炎症,使两层胸膜粘连,胸膜腔闭锁,从而达到防治气胸的目的。注入粘连剂后,嘱患者反复转动体位,让药液充分涂布胸膜,夹管观察24h,吸出胸腔内多余药液。若一次无效,可重复注射。胸膜粘连术主要副作用有胸痛、发热、胸腔积液。

 胸膜粘连术适应证有:①多次复发的气胸而不能耐受开胸修补手术者;②双侧气胸史;③合并肺大疱;④长期漏气不止;⑤已有肺功能不全。手术治疗指征:①反复发作的气胸伴有多发性肺大疱;②经引流排气无效的张力性气胸;③经引流排气肺不能复张者。, 百拇医药(郑得松)
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