[摘要] 目的:通过对85例肠套叠患儿临床分析,探讨小儿肠套叠早期临床诊断和治疗。方法:回顾性分析85例小儿肠套叠患者临床资料。结果:85例患儿均急性发病,70例经询问病史发现有阵发性哭闹现象,15例无典型的阵发性哭闹表现,70例空气灌肠复位,13例患儿因延误诊断而行手术治疗,其中部分小肠切除的患儿4例。结论:早期诊断对于肠套叠患儿来说至关重要,如果首诊医师对该病有充足认识,体格检查及相关检查完善,多不会延误诊断而造成较严重的后果。

 [关键词]肠套叠;小儿;早期诊断

 [中图分类号]R726.1

 [文献标识码]B

 [文章编号]1006-1959(2009)12-0095-01

 肠套叠好发于4～10月婴幼儿,是小儿最常见的急腹症之一,如果早期诊断和治疗,临床预后良好。典型肠套叠的诊断较容易,但不典型者的诊断尤其是早期诊断却较困难,往往会误诊、漏诊而延误病情。尤其在儿内科急诊,如果首诊医师对于肠套叠认识不足,误诊率高,往往造成较严重的后果。现将我院近5年收治的85例小儿急性肠套叠病例,对其临床诊治分析如下。
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 1 临床资料

 1.1 一般资料:近5年连云港市第二人民医院共收治85例小儿急性肠套叠病例,均为空气灌肠或手术证实,男性47例,女性38例,发病年龄3个月～3岁,中位年龄7个月,其中3个月～1岁58例,1岁～2岁19例,大于2岁8例,其中1岁以内人工喂养儿为33例。

 1.2 临床表现:85例患儿均急性发病,发病24h就诊的32例(37%),24～48 h者39例(46%),48 h以上者14例。70例(82%)经询问病史发现有阵发性哭闹现象,而且为主要的首发症状,有15例(18%)患儿无明显阵发性哭闹表现,其中8例首发症状为呕吐,4例为首发症状为拒食,3例首发症状即为血便。61例(71%)患儿院前无明显病史,24例(29%)发病前存在腹泻和或发热史,体检中触及腹部包快的58例(68%),79例(93%)体检中腹部拒按,52例患儿给予腹部平片检查,提示气液平面的仅24例(阳性率46%),35例行腹部超声波检查,29例提示肠套叠可能(阳性率83%)。
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 2 治疗方法和结果

 空气灌肠复位为主要的治疗方法,将空气灌肠复位器经肛管插入,灌入空气使结肠内压力达8.0 kPa,经X线透视再次明确诊断后加压至10.0 kPa,并不断脉冲加压至11.0kPa,连续治疗观察10min,复位成功后留院观察。本组中70例空气灌肠复位,2例给予镇静剂后自行复位,13例患儿因延误诊断而行手术治疗,其中部分小肠切除的患儿4例,1例患儿外院转入我院时已经表现为中毒性休克,抢救无效死亡。

 3 讨论

 3.1 肠套叠的病因:原发性肠套叠的病因至今仍不十分清楚[1],一般认为婴儿时期回盲部系膜尚未固定完善,致使回盲部的游动度过大是肠套叠的发病基础;在此期如果出现肠蠕动紊乱:如发生腹泻、发热或饮食改变时,导致肠蠕动不协调,从而诱发肠套叠。在本组患儿中有相当一部分存在发热和腹泻的病史,符合该发病机理,另外本研究中大部分患儿为3个月～1岁,而且人工喂养儿占有较多比例,推测这时期的婴儿正处于添加辅食或辅食的添加量逐渐增加,容易发生肠功能紊乱,而且笔者认为人工喂养儿尤其容易出现喂养不当情况,如患儿误咽空气过多,喂养过多或过少,喂养时消毒不严等均可导致肠道动力问题,致肠套叠高发。另外,笔者的经验是如果腹泻患儿,在腹泻好转过程中,出现阵发性的哭闹,切莫武断的认为肠痉挛所致,应认真排除肠套叠可能,本研究中,有多例患者为腹泻诱发肠套叠而被延迟诊断。部分肠套叠患儿常在病初因有发热咳嗽等呼吸道症状而被误诊为急性支气管炎等呼吸道疾病,本组中29%患儿病前有发热或腹泻史,和赵晓燕等[2]报道接近。如果首诊医师未重视患儿的其它临床表现,仅以咳嗽、发热及胸部X线透视示双肺纹理增多就考虑为急性支气管炎,而忽略了阵发性哭闹不安、呕吐等临床表现,未仔细进一步检查,而极易发生漏诊。
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 3.2 肠套叠的诊断:早期诊断对于肠套叠患儿来说至关重要,如果早期诊断和治疗,临床预后良好,但延误诊断往往造成较严重的后果。本研究中多数手术患者和死亡病例,基本上是首诊医师缺乏警惕性和认真的鉴别诊断造成的。对于肠套叠早期诊断,笔者的经验是,首先作为一名小儿内科医师,对于好发年龄阶段的婴幼儿出现的哭闹,首诊医师必须警惕,必须采取适当措施,排除肠套叠可能;其次,适量使用水合氯醛灌肠,最后是认真体检。水合氯醛是儿科常用的镇静剂,对于哭闹患者采用该药灌肠,优点较多,首先可快速使患儿镇静入睡,为进一步的认真体检提供条件;另外如果患儿为肠道积气或大便淤积所致的肠痉挛,灌肠可诱发肠蠕动、排便和排气,从而达到治疗目的,治疗立竿见影;当然患儿因灌肠后较快入睡,不再反复哭闹对于缓解患儿家长的焦躁心理也有明显的帮助。也就是说,水合氯醛具有明显的诊断和治疗多重作用。待水合氯醛起作用后,认真查体非常重要,尤其是腹部体征,本研究中提示,当触及右腹部包块,诊断没有问题,如果没有触及包块,但当有右下腹空虚或和右侧腹部尤其上腹部拒按(表现为局部按压后有哭闹,不按压不哭闹,或者患儿以手部去试图推开医师的手等反应)等现象时, 对于肠套叠诊断也有重要作用,本研究可见多数患者有此体征。当症状和体征无法明确肠套叠时,辅助检查是必须的,本研究显示多数肠套叠患儿早期腹部平片无明显异常发现,而当腹部平片出现异常时(如液平),往往病程较长,所以作者认为腹部平片在早期诊断肠套叠中意义不大。在本组中,腹部超声波检查阳性率较高(83%),主要表现超声像图上不同切面表现为“假肾征”、“同心圆靶环征”及“套筒状”等特点,6例未提示肠套叠可能是腹部肠管扩张严重,肠管胀气明显,超声的准确性会受到影响,检测不到包块,造成漏诊。

 3.3 肠套叠的治疗:目前肠套叠的治疗分非手术治疗和手术治疗。空肠灌肠复位是治疗小儿肠套叠的主要方法。通过肛管灌入空气,逆向将套叠的肠管推出复位。空气灌肠复位对患儿的影响比手术对患儿的影响要小,治疗时应尽可能选择空气灌肠复位。但空气灌肠复位适宜在发病早期进行。对于病程在48 h之内,全身情况良好,无高度腹胀及腹膜刺激征者可采用空气灌肠。但若发病时间大于48h、全身情况差、伴有高热、腹部膨隆、血便明显尤以鲜血便为主的患儿,一般不作常规处理应以及时手术治疗为主[3]。

 总之,早期诊断对于肠套叠患儿来说至关重要,如果首诊医师对该病有充足认识,有高度的责任心,体格检查仔细,配合相关检查,及时行空气灌肠,多不会延误诊断而造成较严重的后果。, 百拇医药(马 洁 陈之华)
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