[摘要]目的:研究免疫增强型肠内营养对老年胃肠道恶性肿瘤患者术后免疫功能的影响。方法:选择老年胃肠道恶性肿瘤限期手术病人30例,随机分为使用免疫增强型肠内营养制剂的试验组和使用常规型肠内营养制剂的对照组,两组均于术后第一天起自营养管给予等热量、等氮量的肠内营养制剂,共7d。于术前、术后1、9d检测外周血T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8);血清免疫球蛋白A、G、M(IgA、IgM、IgG)的浓度,并观察肠内营养副反应及疾病预后。结果:两组病人术后第1天所有指标均下降,术后第9天又明显回升,并高于术前水平(除CD8以外),两组比较(除IgM和CD8以外)差异有显著性意义(P, 百拇医药
 [中图分类号]R735

 [文献标识码]A

 [文章编号]1006-1959(2009)11-0043-02

 随着对肠道在外科创伤应激中的中心地位及肠道屏障功能的认识,早期肠内营养被认为是胃肠道恶性肿瘤术后营养支持的首选方式。而超过50%的老年住院患者存在蛋白质能量营养不良,可严重影响免疫系统功能,从而影响手术预后[1]。近年来有研究发现,在常规的肠内营养制剂中加入一些特殊的免疫营养成分,如谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、ω-3多不饱和脂肪酸和核苷酸等,可改善机体的免疫功能,促进吻合口、切口愈合,降低感染率,促进病人早期康复[2]。本次研究目的是观察免疫增强型肠内营养对老年胃肠道恶性肿瘤患者术后免疫功能的作用。

 1 对象与方法

 1.1 入选标准:年龄>60岁,性别不限,胃肠道恶性肿瘤(胃、结肠、直肠等)限期手术病人。
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 1.2 排除标准:术前有肝肾及其他系统代谢性、免疫系统疾病、癌肿转移行姑息切除或癌肿无法切除并伴随感染者。

 1.3 分组:随机分为试验组(n=15)和对照组(n=15)试验组使用免疫增强型肠内营养制剂(华瑞公司瑞能),对照组使用常规型肠内营养制剂(华瑞公司瑞素)。

 1.4 给药方法:于术后第1天起经胃管或空肠营养管,使用输液泵滴注肠内营养制剂,按30kcal/(kg d)提供,第1天达总量的1/4,约500ml(30～50ml/h),第2天达总量的1/2,约1000ml(60～80ml/h),第3天达全量,约1500ml(80～100ml/h),后4天均按全量给予,每天不足的水、电解质静脉途径补充。

 1.5 检测指标:外周血T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8);血清免疫球蛋白A、G、M(IgA、IgM、IgG)的浓度。记录肠内营养副反应:腹胀、腹痛、腹泻和呕吐等。
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 1.6 检测时间:术前、术后1、9d抽取静脉血检测。

 1.7 统计学方法:SPSS13.0统计学软件包进行统计学处理;P, 百拇医药
 3 讨论

 免疫功能衰退是老年人生命过程中最明显的特征之一,随着年龄增长,老年人的免疫屏障、免疫器官、组织细胞和非特异性免疫物质均出现功能减退,使老年患者容易发生感染,且感染控制困难,导致疾病的疗效差、恢复慢、病程长、并发症发生率和死亡率均增高[3]。而胃肠道恶性肿瘤病人能量消耗显著增加,消化吸收功能的下降,存在严重的营养不良。肿瘤本身可产生免疫抑制因子,加上营养不良,导致机体的免疫功能下降;且手术创伤诱导的急性炎症反应更增加了机体的免疫抑制,这可增加感染的危险性[4],对肿瘤病人可能会促使肿瘤细胞加速扩散,往往是围手术期病人发生器官功能障碍的原因之一。因此,术后早期肠内营养支持能够改善胃肠道恶性肿瘤的病人营养不良已达成共识,在临床上得到了广泛应用,但对于老年患者来说,常规的肠内营养并不能有效地减轻术后机体的分解代谢增加、炎症反应剧烈和免疫功能抑制。因此,近来出现了免疫增强型营养制剂,是将谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、ω-3多不饱和脂肪酸等特异性营养物,添加于常规肠外营养中,目的是为了增强免疫功能和调节炎性反应,保护胃肠黏膜屏障功能等,以改善老年胃肠道肿瘤患者的预后。
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 有研究表明,消化道恶性肿瘤患者术后第一天即可出现血浆谷氨酰胺和精氨酸水平的下降,对于老年患者其下降尤其明显,而术后早期给予免疫增强型肠内营养支持可提高血浆谷氨酰胺和精氨酸浓度,并促进免疫功能恢复。谷氨酰胺是体内肠道上皮细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等快速增生细胞提供重要的能量来源,补充谷氨酰胺可促进肠黏膜上皮

 细胞及其相关淋巴组织和淋巴细胞谷氨酰胺的摄取和利用，促进T细胞增生，维持肠道黏膜上皮细胞的完整性，提高肠道分泌型免疫球蛋白的水平，防止创伤所致的肠黏膜萎缩，减少细菌移位，从而降低感染的发生。ω-3多不饱和脂肪酸转化自ω-6多不饱和脂肪酸，大量储存于鱼油内，可以代替花生四烯酸的各项功能，并参与细胞膜的免疫调节。众所周知，花生四烯酸的代谢产物PGE2可抑制许多免疫细胞的功能。而ω-3脂肪酸替代花生四烯酸，减少PGE2的产生，即可减少对免疫细胞功能的抑制，理论上可以提高机体免疫功能。而有研究表明，术后早期肠内营养中增加ω-3脂肪酸的含量，可以有效改变单核细胞和巨噬细胞的脂质膜结构，减少PGE2的浓度，从而提高机体免疫功能。本研究使用富含谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、ω-3多不饱和脂肪酸的免疫营养制剂，观察其对老年胃肠道恶性肿瘤病人术后免疫功能恢复的作用。结果发现，术后第1天，两组病人的各项免疫指标均有明显下降，说明手术创伤可使老年患者机体的细胞免疫和体液免疫均不同程度的功能减退，造成术后免疫功能明显低下。而术后第9天，试验组的各项免疫指标均有所恢复，其中IgG、IgA、CD3、CD4、CD4/CD8与对照组比较，有显著差异。提示早期免疫增强型肠内营养，可有效改善老年胃肠道恶性肿瘤病人术后免疫功能的恢复，并明显优于常规型肠内营养，且试验组患者的并发症发生率和死亡率较对照组低。尽管老年患者在术后早期给予肠内营养后有部分病例出现腹胀、阵发性腹痛等不适，但经减慢滴注速度、对营养液进行适当加热或肛门排气后症状自行缓解，因此，只要掌握适当的肠内营养给予的途径和方法，老年患者于胃肠道恶性肿瘤术后早期进行免疫增强型肠内营养支持治疗是安全可靠的。因此，对免疫功能衰退的老年胃肠道恶性肿瘤病人术后早期给予免疫增强型肠内营养支持，可促进病人术后免疫功能的尽早恢复，减少术后并发症的发生，降低死亡率。目前有学者提出老年胃肠道恶性肿瘤病人的围手术期免疫增强型肠内营养支持，即从术前7-14d便开始免疫调节，对此，可行进一步研究。, http://www.100md.com
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