【摘要】目的:探讨腹腔镜胆囊切除术的临床治疗特点。方法:选择本院200例胆囊良性疾病患者,均行腹腔镜胆囊切除术。分析其临床特点和腹腔镜胆囊切除手术治疗特点。结果:200例均治愈,195例手术顺利,占97.5%;5例中转开腹,占2.5%。19例术后放置腹腔引流管。5例发生并发症,轻度胆漏2例经引流及对症治疗痊愈,剑下穿刺孔感染1例局部引流及抗生素使用治愈;皮下气肿2例自行吸收。结论:对于腹腔镜胆囊切除术来说,掌握手术时机、熟悉掌握Calot三角解剖以及注意中转开腹是关键。

 【关键词】腹腔镜;胆囊切除术

 【中图分类号】R616.2 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0123-01

 腹腔镜胆囊切除术因其优点已在临床广泛应用,本文选择我院行腹腔镜胆囊切除术患者200例,分析其临床和治疗特点,现报告如下。
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 1 资料和方法

 1.1 一般资料:选择我院2005年12月～2008年12月胆囊良性疾病患者200例,均行腹腔镜胆囊切除术。其中男83例,女117例,年龄18～85岁,平均(45±12.7)岁。原发疾病:胆囊结石伴慢性胆囊炎161例,占80.5%;急性胆囊炎伴胆囊结石10例,占5.0%;胆囊息肉14例,占7.0%;胆囊结石合并胆囊息肉7例,占3.5%;胆囊腺瘤4例,占2.0%;无结石性急性胆囊炎3例,占1.5%, 胆囊腺肌症1例,占0.5%。合并肝囊肿2例,高血压24例、糖尿病19例、脑梗塞3例,慢性阑尾炎9例,冠心病17例,卵巢囊肿2例,腹部有手术史16例。

 1.2 治疗方法

 1.2.1 术前并存症处理:合并高血压病者,血压180/110mmHg以上者,调整用药,使术前血压稳定在150～160/90～100mmHg后即可手术。术前2～3d适当使用镇静剂保证睡眠。合并冠心病者术前2～3d停用影响凝血机制的药物,如阿司匹林等;合并心功能不全者术前改善心功能达到相对安全的范围。合并呼吸系统疾病者术前须行肺功能检查,吸烟者术前禁烟,行深呼吸增强通气功能。对轻、中度阻塞性肺功能障碍者术前给予抗炎、祛痰、止咳、支气管扩张剂等治疗,使呼吸道保持通畅。合并糖尿病者术前常规皮下注射普通胰岛素,使空腹血糖控制在10mmol/L以内、尿糖(+)以下,无酮症酸中毒时行腹腔镜胆囊切除术。
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 1.2.2 术前准备:术前常规检查,了解患者各重要器官功能并作出评估,通过B超、CT检查,了解胆囊胆囊大小,囊壁厚度,结石大小,胆囊管有否结石嵌顿,胆总管是否扩张 能否适合腹腔镜胆囊切除术等。

 1.2.3 手术方法:不留置胃管,排空膀胱,术前评估难度系数较大者术前置导尿管。均采用气管插管,静吸复合麻醉,患者仰卧位,有下腹部手术史者于脐下缘做约1cm切口、其余用Veress气腹针穿刺建立CO2人工气腹(压力10～14mmHg)。手术采用三孔法或四孔法,脐下缘1cm trocar,剑突下1cm trocar,右肋缘下锁骨中线0.5cm trocar, 右肋缘下腋前线0.5cm trocar;呈仰卧位,头高脚低15°,向左倾斜25°。

 镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎性反应、粘连程度。依病情采用顺行、逆行胆囊切除术或胆囊部分切除术。胆囊张力高、无法用抓钳提起或为防止嵌顿结石滑入胆管可采用腹腔镜手术穿刺针穿刺胆囊底部,吸出部分胆汁降低胆囊张力。胆囊三角水肿、黏连不清者须仔细解剖,切勿盲目钳夹或使用电钩,以减少误伤的发生。顺逆结合剥离胆囊,于剑突下孔取出胆囊,根据术野情况进行冲洗,粘连较重、渗出较多者置腹腔引流管。术后2～4d拔除引流管。
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 2 结果

 平均手术时间30～110min,平均55min, 术中出血量0～95ml,平均10ml。术后平均住院5d(3～7d)。200例均治愈,195例手术顺利,占97.5%;5例中转开腹,占2.5%,其中2胆囊萎缩深陷肝内,胆囊三角区瘢痕粘连,1例有腹部手术史,腹腔粘连严重,1例胆囊与周围组织粘连严重,壶腹部标志消失与肝十二指肠韧带界限不清,1例出血无法控制。19例术后放置腹腔引流管。5例发生并发症,轻度胆漏2例经引流及对症治疗痊愈,剑下穿刺孔感染1例局部引流及抗生素使用治愈;皮下气肿2例自行吸收。

 3 讨论

 腹腔镜胆囊切除术在治疗胆囊良性疾病时,与传统剖腹开放手术不同,它具有创伤小、出血少、痛苦小、恢复快、疤痕小等优点,能取得和传统开放手术同样的治疗效果。因此在临床上得到广泛应用。腹腔镜胆囊切除术优点虽多,但是要掌握其手术时机、手术操作时要熟练处理关键解剖部位,还要掌握中转开腹的时机等。
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 对于胆囊炎急性发作来说,在胆囊炎急性发作72h内,主要是渗出性改变,组织层次尚清楚,多可选择急诊手术,此时并不增加手术难度。如果胆囊炎急性发作超过超过72h,此时炎性改变吸收,出现粘连,解剖结构不清,甚至呈现“冰冻”样改变,此时会增加手术难度,中转开腹率增加。宜行保守治疗,待急性炎症消退,约三月后择期手术。应避免在亚急性炎症期手术。手术时机的恰当选择,对提高腹腔镜胆囊切除手术的成功率,降低并发症的发生率十分必要。

 在腹腔镜胆囊切除术中,熟悉掌握Calot三角解剖是手术的关键[1]。在术中,要清楚显出Calot三角的前后浆膜层与胆囊管,弄清胆囊的左缘,胆总管的走行以及胆囊壶腹左缘与肝总管之间纵沟的位置,沿胆囊左侧缘和胆总管间的纵沟偏胆囊一侧切开Caolt三角的腹、背侧浆膜,腹背浆膜都打开了之后,和胆总管之间的距离拉开,小心解剖Calot三角。此刻,大部分Calot三角内的胆囊动脉、胆囊管、胆总管和可能有的副肝管、胆囊动脉的分支都显露出来。钳闭胆囊管与处理胆囊动脉便不会损伤到胆总管、肝总管及可能的副肝管。若胆囊管稍短,可在确认后,先行离断胆囊动脉,使胆囊与胆总管及周围结构得到显露。
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 在腹腔镜手术中,要正确认识中转开腹,中转开腹不是手术的失败,而是对患者的安全负责,当术者犹豫不决时就是中转开腹的时机[2]。要掌握中转开腹的时机和了解中转开腹的原因。切勿一味追求手术的完美而失去了手术的安全性。在本文中,5例中转开腹,主要是胆囊三角区瘢痕粘连;腹腔粘连严重;胆囊与周围组织粘连严重,壶腹部标志消失与肝十二指肠韧带界限不清;出血无法控制。

 综上所述,掌握手术时机、熟悉掌握Calot三角解剖以及注意中转开腹对于腹腔镜胆囊切除术来说十分重要。

 参考文献

 [1] 张庭澍,罗蓬,曹云.腹腔镜胆囊切除术1628例报告[J].微创医学,2009,4(2):152-153

 [2] 那佳.腹腔镜胆囊切除术56例临床体会[J].现代医药卫生, 2009, 25(10):1546-1547

 作者单位:431700 湖北省天门市第三人民医院, http://www.100md.com(刘大军)
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