【摘要】目的:探讨带锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床效果。方法:对30例股骨干骨折采用带锁髓内钉治疗。结果:本组30例患者均获随访6～18个月,平均随访14个月,全部骨性愈合,平均愈合时间16周,其中优18例,良11例,可1例,无断钉、松动、感染等发生。结论:采用带锁髓内钉治疗股骨干骨折固定牢固,便于早期功能锻炼,骨折愈合快,临床效果好,值得临床推广应用。

 【关键词】股骨干骨折;骨折内固定术;带锁髓内钉

 【中图分类号】R683.42 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)08-0122-02

 股骨干是外伤骨折好发部位,传统的治疗方法很多,但效果不尽如人意。随着科技的不断发展,带锁髓内钉应用而生,具有适应证广、手术创伤小、固定可靠、抗扭转应力强等优点而得到广泛应用。2006年8月～2008年8月采用带锁髓内钉治疗30例股骨干骨折,取得了满意效果,现报告如下。
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 1 资料与方法

 1.1 一般资料:30例患者中男22例,女8例,年龄18～55岁,平均年龄30岁,左侧13例,右侧17例。骨折类型:开放性骨折6例,闭合性骨折24例;开放性骨折按Gustilo分型[1],I型2例,II型4例;股骨骨折按AO分型[2],A1型8例,A3型9例,B1型4例,B3型6例,C1型3例;骨折部位:上段骨折3例,中段骨折8例,下段骨折7例,多段骨折12例。致伤原因:交通事故伤24例,高处坠落伤4例,重物压伤2例。30例患者均为新鲜骨折,排除粗隆下5cm以内、股骨髁上5cm以内以及合并有同侧胫骨、髋关节骨折及骨盆、脊柱骨折的病例。

 1.2 治疗方法:患者行硬膜外麻醉或气管插管内全麻,麻醉成功后患者取仰卧位或者侧卧位,常规皮肤消毒铺单;常规测量健侧肢体长度,并根据X光片了解髓腔大小,选择直径及长度合适的髓内钉。逆行钉手术:膝关节弯曲45～55°,行髌韧带正中纵行切口4～6cm,劈开髌腱及切开关节囊,显露髁间窝,用手指触摸到股骨髁间窝的最高点,再向内侧偏移0.5～1.0cm处为进针点。在X线机透视下用电钻钻入一枚导针,然后用空心钻扩孔。透视下进行股骨骨折复位,先用直径8mm髓腔扩大器扩髓,每次递增0.5mm,直到所需直径(扩髓直径比所用髓内钉大0.5～1.0mm),然后将合适的髓内钉安放瞄准器,将髓内钉插入股骨髓腔内,穿过骨折线进入股骨干,将髓内钉末端沉入软骨面下2～5mm,先锁定远端锁钉,再锁定近端锁钉,安装钉冒,冲洗切口中的骨屑,放置负压引流,缝合髌韧带及切口。顺行钉手术:在大转子尖端远侧2cm处作斜形皮肤切口,向近侧中间部延长约5～6cm,按切口方向切开臀肌筋膜,按肌纤维方向分离肌肉,识别臀大肌筋膜下区,触及梨状窝,将臀肌肉自动拉钩分开,紧靠窝的外侧壁和大转子内侧扩孔插入导针,扩髓与逆行钉手术相同,连接瞄准器调整手柄顺行进钉,以下与逆行钉手术相同。术中慎重操作,防止肢体短缩及对位不良的并发症。术后积极预防感染,24～48h后拔出引流管。术后第2d即开始做膝关节的主动活动和被动活动,1周左右开始扶拐下床活动,2周后扶拐部分负重,4～6周后随骨痂生成的增多,逐渐增加负重,根据患者实际情况术后12～16周后完全负重。
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 2 结果

 30例患者手术时间50～100min,平均60min,术中出血量平均50ml。术后随访6～18个月,平均随访14个月,患者全部骨性愈合,平均愈合时间16周。根据Merchant评分标准[3]:优27例(90.00%),良2例(6.67%),可1例(3.33%)。无断钉、退钉、松动现象发生,无切口感染、脂肪栓塞及延迟愈合等并发症发生。

 3 讨论

 3.1 股骨干骨折概述:股骨是人体中最长的管状骨,包括粗隆下2～5cm至股骨髁上2～5cm的骨干。股骨干为三组肌肉所包围,其中伸肌群最大,由股神经支配;屈肌群次之,由坐骨神经支配;内收肌群最小,由闭孔神经支配。多数股骨干骨折由强大的直接暴力所致,一部分骨折由间接暴力所致,前者多引起横断或粉碎性骨折,而后者多引起斜面或螺旋形骨折。由于大腿的肌肉发达,骨折后多有错位及重叠。股骨干上1/3骨折时,骨折近段因受髂腰肌,臀中、小肌及外旋肌的作用,而产生屈曲、外展及外旋移位;远骨折段则向后上、内移位;股骨干中1/3骨折时,骨折端移位,无一定规律性,视暴力方向而异,若骨折端尚有接触而无重叠时,由于内收肌的作用,骨折向外成角;股骨干下1/3骨折时,由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉,骨折远端多向后倾斜,有压迫或损伤腘动、静脉的危险,而骨折近端内收向前移位。临床治疗方法很多但多数存在明显缺陷,如加压钢板和角翼钢板:固定时需较大范围剥离骨膜,造成骨折部位进一步缺血,应力遮挡效应可致钢板下骨质疏松,骨强度下降,较薄的骨皮质对螺钉的把持能力差,可致螺钉拔出;普通髓内钉:对股骨狭部或狭部以近横形或短斜形骨折疗效较好,但不能有效控制狭部以远骨折断端的旋转移位[4]。
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 3.2 带锁髓内钉治疗股骨干的优势:本组30例患者采用带锁髓内钉治疗,结果显示优27例,效果满意。

 ①手术创伤小,减少了骨膜剥离,保护了骨折端的血供,促进了骨折的愈合;②力臂长,作用力分散在整个骨干的中轴上,符合骨折愈合的生物力学要求,不易发生折弯变形;③髓内固定坚强,有效阻止骨折旋转、成角畸形和维持肢体的长度等;④患者可以早期活动,促进骨折愈合和减少并发症的发生。

 3.3 带锁髓内钉治疗股骨干的注意事项: ①术前详细分析患者的X线片,明确骨折类型,防止肢体短缩;②严格掌握手术适应证;③交锁髓内钉尽可能放置于股骨中轴线上,维持骨折复位后的解剖力线;④扩髓腔要逐渐扩大,扩髓直径应大于主钉外径0.5～1mm为宜;⑤对于骨骺没有完全愈合的患者,术中应注意锁钉不要伤及骺线;⑥尽可能早的进行功能锻炼。

 总之,采用带锁髓内钉治疗股骨干骨折,具有固定牢固,切口小、手术时间短、创伤小、便于早期功能锻炼,骨折愈合快,临床效果好,值得临床推广应用。
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 参考文献

 [1] Gustilo RB,Merkow RL,Templeman D.Gcorrent tomepts review:the many ement of open fracture[J].Bone Joint.Surgami,1990,72(2):290

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 [3] Merchant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after faacture of the tibial and fibular shafts[J].J Bone Jonit Surg(Am),1989,91:599

 [4] 陈方民,张新军,窦永峰,等.闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨干骨折[J].滨州医学院学报,2007,30(4):268-269

 作者单位:543000 广西桂东人民医院, http://www.100md.com(莫小汕)
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