[文章编号]1006-1959(2009)07-0113-01

 随着腹腔镜技术的发展,微创经尿道前列腺电汽化术(TuVP)在临床治疗前列腺增生症方面,取得了满意疗效。但对高龄合并严重心、脑、肺、肝、肾、糖尿病等疾病的高危BPH患者仍存在较高风险。我院自2006年9月-2008年4月通过TURP术式治疗前列腺增生症患者32例,疗效满意,现报告如下。

 1临床资料

 1.1一般资料:选择2006年9月-2008年4月在我院通过TURP术式治疗前列腺增生症患者32例,年龄62-88岁,平均76岁,并发膀胱结石28例。均有尿频、夜尿增多及进行性排尿困难等典型症状,经直肠指检、B超及尿流率检查确诊,前列腺体积42-118ml。国际前列腺症状评分(IPSS)(27.5±3.9)分,生活质量评分(Qol)(5.2±0.8)分,剩余尿量(RUV)(168±53.8)ml,最大尿流率(Qmax)(6.1±2.8)ml/s。32例患者均伴一种或一种以上内科疾病,其中高血压20例,冠心病15例,糖尿病10例,脑血管意外后遗症8例,慢性呼吸道疾病及肺功能不全5例,慢性肾功能不全4例。术前PSA、fPSA及膀胱镜检查,除外前列腺癌和神经源性膀胱。

 1.2手术方法:术前对尿潴留和尿路感染的患者予以保留导尿和抗生素治疗,对伴有高血压病者将血压控制在140/90mmHg以内,对伴有糖尿病者将血糖控制在8mmol/L以内,对伴有呼吸、循环功能障碍者经治疗后使其呼吸、环系统功能改善,估计风险较大的请麻醉科医生、内科医生共同会诊、讨论,共同制定术中、术后监测和应对方案。连续硬膜外麻醉,患者取膀胱截石位,置入24F连续冲洗式前列腺电切镜,观察前列腺增生情况及输尿管开口位置,估计膀胱颈至精阜的长度。将电切镜旋转180°,手术从12点开始电切,近端抵达膀胱颈,远端至精阜水平。在12点处切出一明显的沟,近侧可显露内括约肌,稍远可见前列腺包膜,在6点处进行附加切除,制成一个明显通道,其基底的侧叶因此形成一个平台。在手术结束前于12点处用钩形电极常规切开膀胱颈及前列腺包膜。留置F18~20三腔气囊尿管。生理盐水膀胱持续冲洗2~3d,留置导尿管3~5d,拔除导尿管后排尿通畅出院。

 2结果

 32例患者手术时间10~20min,平均15min。电切前列腺组织5~10g。患者术前与术后血红蛋白对比无明显变化。32例均未发生大出血和经尿道电切综合征,无包膜穿孔或假道形成。术后3~5d拔尿管,患者排尿症状均较术前明显改善,但可有短期的尿路刺激症状。随访1年,术后1年与术前进行IPSS,Qol,Qmax、RUV比较,具体情况见表1。

 3讨论

 前列腺增生症是老年男性的常见病。随着人口的老龄化,高龄伴心、脑、肺、肝、肾等器官疾病及严重高血压、糖尿病、动脉硬化等高危BPH患者日渐增多,其特点是合并症、手术并发症多,手术风险大。本组患者年龄均>60岁,同时并发有心、脑、肺、肾等重要脏器病变及糖尿病等至少一种以上并发症,为高龄并高危前列腺增生症患者。过去此类患者只能接受药物等保守治疗或膀胱造瘘术,前者疗效不确切,后者由于需定期更换造瘘管,故易发生感染、造瘘管滑脱等,给生活带来不便。

 我们认为,本组前列腺增生症患者由于已发展到严重阶段,药物治疗已不能奏效,开放手术切除前列腺又有危险。经尿道前列腺电切术是泌尿外科最有代表性的微创手术之一,目前仍是临床公认的治疗BPH的金标准。我们对传统的电切步骤略加改进,先在11点或1点处开始电切,之所以采用上区电切,是因为这个区域腺体相对固定,解剖清楚,不会因电切时大块游离腺体脱落增加手术难度。然后迅速自上而下电切下区腺体,随时止血。术中自始至终解剖清晰、定位准确。对于精阜旁区即尖部电切方法十分关键,外括约肌位于精阜远侧,它与排尿控制能力有直接关系,任何损伤都可能造成尿失禁。从本组32例治疗的结果表明,术后Qmax明显增高、IPSS、Qol及残余尿量等临床指标均有明显改善,说明TuVP前列腺增生的效果是令人满意的。在TuVP治疗中,电凝止血是手术成败的重要环节,术前应用保列治、雌激素可减少术中出血。手术中边切边凝,可用调节进水速度的办法寻找出血点并精确止血,忌盲目电凝,以防止包膜穿孔。彻底切除增生腺体,创面平整,可减少出血及便于止血。由于TUVP气化至白色纤维层的前列腺包膜时,表面往往形成粗糙面,且附着絮状坏死组织;气化电极头较大,当气化至精阜两侧时,难以将腺体清除。可用“撬剥剔除法”从精阜平面将残留腺体自外科包膜钝性剥离、剔除干净,达到开放手术的效果。同时要按照逐叶顺序切除:按膀胱颈区、前列腺中叶和侧叶的顺序逐叶切除,不能同时跨区作业,否则会增加出血和手术的难度。尽可能切除全部腺体,但对高危BPH患者,可行部分切除。还要积极预防TURS的发生:在满足视野清楚的前提下应将冲洗液高度尽量减低,冲洗液高度为60-70cm为宜;手术过程中应严格掌握切除腺体深度及电凝止血时电极压力;术中血压不可过高;术中保持冲洗液通畅,避免组织碎片、血块等堵塞引流管;尽量缩短手术时间,手术时间接近1h者,应用呋塞米静脉注射;手术时间超过lh者,加用10%氯化钠溶液静脉注射治疗。

 总之,TuVP治疗前列腺增生症具有疗效好、无明显并发症、出血少、恢复快、住院时间短、安全、患者易接受等优点,值得临床推广应用。但由于病例较少,远期疗效还有待于观察。, 百拇医药
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