【中图分类号】R711.3 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)06-0203-01

 老年子宫炎性穿孔临床外科少见，我院近10年间共收治5例，均曾误诊，报告如下：

 1 病例摘要

 例1，患者65岁。4天前感满腹隐痛，呈阵发性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物(含两条蛔虫)。在院外按肠寄生虫病对症治疗，疼痛不缓解。发病两天后感右下腹痛，伴畏寒发热。于入院前一天突然满腹剧痛。闭经25年，平时白带多，有臭味。体检：T38.5℃痛苦病容，腹膨隆，腹肌紧张，满腹有明显压痛及反跳痛，肝浊音界缩小，移动性浊音(+)，肠鸣音低弱。肛门及生殖器未查。WBC：11.9×109/L；中性0.74。腹透：心肺无异常。膈下见新月状游离气体。初诊：消化道穿孔伴腹膜炎。手术探查：腹腔中脓3000ml，恶臭味，子宫明显增大，呈紫色，子宫底前壁见1.2cm×0.4cm穿孔，有脓液溢出。切除子宫，见子宫内膜大片坏死并有溃烂，宫颈有粘连。病理学检查：子宫内膜炎性坏死，子宫平滑肌水肿并有大量炎性细胞浸润。
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 例2，患者，52岁。近10余天下腹部持续性隐痛，在门诊按“阑尾炎”用抗生素治疗，无明显好转，近两天疼痛加重，伴恶心、呕吐。体检：T38.7℃。下腹部稍有肌紧张及压痛，以右下腹明显并有反跳痛。初诊：化脓性阑尾炎并腹膜炎。手术探查：发现盆腔内有800ml稀臭脓液，阑尾稍充血、水肿，无穿孔。子宫增大，后壁右侧见0.8cm×0.8cm穿孔，行子宫阑尾切除，病理诊断：子宫内膜炎性坏死并穿孔，宫颈粘连。

 例3，患者68岁。两周来经常腹部不适，近三天来腹痛加重，伴恶心，频繁呕吐。6小时前突感满腹剧痛。三年前行阑尾切除术。体检：痛苦病容，中度腹胀，满腹肌紧张，压痛及反跳痛明显，肠鸣音弱，肝浊音界消失。WBC：18×109L、中性：0.93 ，腹透肠管胀气，有三个液平，膈下见游离气体。初诊：肠梗阻伴消化道穿孔，弥漫性腹膜炎。急行手术：见腹腔内有稀薄白色脓液1500ml，恶臭味，探查消化道未见穿孔。子宫呈青紫色，宫底有直径1.5cm穿孔，行子宫切除。病理检查：子宫内膜及肌层均有片状坏死。
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 例4，63岁。2个月来经常腹部不适，近半月腹部持续隐痛，伴血尿、尿频、尿痛，在当地按“膀胱炎”应用抗生素治疗，不见好转。近两天来腹痛加剧，伴恶心、呕吐、腹胀。22年前曾行胆囊切除、胆总管探查术。体检：T37.8℃，急性痛苦病容，中度腹胀，满腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音消失。WBC8.9×109/L。中性0.92。腹透：肠管可见多个大小不等的液平。外院B超提示：阑尾脓肿可能性大。初诊：阑尾脓肿、肠梗阻、弥漫性腹膜炎。急行手术：见腹腔内稀脓液2200ml，恶臭味。阑尾轻度水肿，肠管壁上附有脓苔，肠间积脓，子宫明显增大，暗紫色，质脆，宫底有直径3cm穿孔。行子宫阑尾切除。病理诊断：子宫内膜炎、子宫平滑肌炎性细胞浸润有片状坏死。

 例5，患者，61岁。无诱因全腹痛12h，持续性加重，无恶心、呕吐等胃肠道症状。门诊以消化道穿孔入院。闭经15年。否认溃疡病史。体检：T37.6℃、P103次/分、BP9.3/6.7KPa。急性病容，腹部膨隆，全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，肠鸣音消失。WBC：26×109/L，中性0.88，腹透：膈下游离气体。遂以消化道穿孔、弥漫性腹膜炎、中毒性休克的诊断。急行剖腹探查术，术中见腹腔积脓1000ml，恶臭味，部分肠壁充血、水肿并附有脓苔，探查宫底3cm×2cm穿孔，贯穿宫腔，穿孔面暗紫色，质脆，行子宫次全切除术。病理诊断：急性子宫内膜炎、子宫穿孔。
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 2 讨论

 老年子宫内膜炎并宫腔积脓临床妇科并不罕见，但合并穿孔者少见。子宫穿孔多见于子宫恶性肿瘤合并感染。本组5例均发生于子宫内膜炎，宫腔积脓，主要是由于老年妇女卵巢萎缩，性激素分泌减少，阴道上皮细胞萎缩，含糖原减少，阴道酸度低，抑菌能力差，易受感染，上行波及子宫内膜；又由于老年性子宫肌层薄弱，缺乏收缩力，感染积脓不断增多，子宫颈管因炎症粘连梗阻，宫腔压力增大，导致子宫穿孔。

 本组病例术前被误诊，分析原因有：①对该病缺乏足够的认识和警惕性。老年子宫炎性穿孔比较少见，特别是基层外科医生很少遇到，缺乏对该病的诊断经验，产生了麻痹思想。②

 对膈下游离气体未作全面分析，虽然弥漫性腹膜炎和膈下游离气体常见于消化道穿孔，但并非消化道穿孔所特有，也可见于膀胱破裂，子宫破裂及腹腔内产气杆菌大量感染。在鉴别诊断时必须详细分析，克服思维的局限性。③忽略了有关病史和必要的妇科检查。如：例1、例3、例4，经常有下腹不适和白带多，且有臭味的情况，甚至例4有膀胱刺激征也未引起外科医生的重视，未请妇科及时会诊。④遗漏了必要的B超鉴别检查。全组病例除例4外，其余均未行盆腔B超检查。B超现已在基层医院普及应用，若术前常规行盆腔B超检查，根据子宫形态大小及表面的完整性，也许不会造成误诊。

 作者单位：116021 辽宁大连机车医院妇产科, 百拇医药(宋文红)
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