当前位置: 首页 期刊 《医学信息》 2009年第4期 编号:11882767 建立门诊病案的意义 http://www.100md.com 2009年4月1日 陈 敏 乐雷钧 朱榆红 第1页
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  [摘要]门诊病案的建立当前没有引起足够的重视，在建立的过程中也存在一些问题，主要是病人对传统门诊病案保存意识需要引导，医院门诊病案管理意识需要加强、门诊病案的计算机技术需要完善三个方面。门诊病案的建立，对医院和患者双方都具有重要的意义，对于建立新型的医患和谐关系具有重要的作用。同时，对于医院考核门诊医生工作质量建立了科学指标，对医疗教学科研也具有重要的医学资料价值。

 [关键词]门诊病案；问题；法律意义；医学价值

 [中图分类号]R197

 [文献标识码]C

 [文章编号]1006—1959(2009)04—0021—02

 随着医院管理观念和管理水平的不断提高，门诊病案的建立和使用开始得到重视，一方面是医院加强管理，提高服务质量，建立医患和谐医院的一种需要，同时也是新形式下医院重视医疗法律文书的作用，预防医患门诊纠纷，加强自我保护的一种办法。但由于我国传统门诊工作的特点以及病人传统就医意识的影响，多数医院在门诊病案的建设和使用方面尚存在许多的问题。

 1 门诊病案建设中存在的问题

 1.1首先要定义门诊病案的范畴。当前绝大多数医院的门诊病案是一个狭义的范畴，即只是“住院”病人的门诊病历，而且这个门诊病历并不是病人就诊时的原始病历。而是病人住院后医生根据门诊原始病历(即俗称的门诊小病历)重新书写的病历，只是为病人复查或者复诊服务的。我们认为，门诊病案应该是包括所有门诊就诊病人在内的广义病历范畴。当前全国除极个别医院外，大多数医院对非住院病人的门诊原始病历没有集中留存和管理，而保存在病人自己手中。

 1.2病人的传统病案保存意识需要引导。传统上病人认为门诊病历属于自己的东西，理所应当保存在自己的手中，但由于病人对病历保持意识淡漠，除了一些老病号和对病历资料比较重视的病人外，大多数门诊病人就诊后。或者扔掉，或者丢失。导致病人再次就诊没有历史就诊的病历，特别是一些慢性病病人，医生无法掌握病人动态病史，因此无法比较病人的病情变化，只能根据病人的自述而重新诊断，显然会影响诊断和治疗的效果。因此，需要社会和医院来引导，接受由医院来保持门诊病案的方式，使其认识到医院保存门诊病案对病人是有利的 ......
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