中图分类号：R657.4+2文献标识码：A文章编号：1672-3783(2008)-5-0024-01

 【关键词】腹腔镜胆囊大部切除术 结石嵌顿

 自腹腔镜胆囊切除术(LC)开展以来，随着设备器械完善更新、术者经验积累和技术不断提高，其手术适应症逐步扩大，施行LC术中有时会遇到一些特殊情况如胆囊严重萎缩、化脓坏疽性胆囊炎或Colot三角充血水肿、致密粘连疤痕化等难以操作，若处理不当可能引起副损伤甚至严重并发症。2002年1月至2007年12月，我们对43例胆囊颈结石嵌顿伴急性胆囊炎病人行胆囊大部切除术，疗效较好。报告如下：

 1 临床资料

 本组43例，男18例，女25例。年龄31～82岁，平均47岁。术前有典型急性胆囊炎表现，剑突下、右上腹疼痛，体检腹部压痛，以右上腹和剑突下为主，发作时1~8d。入院肘实验室检查白细胞(11~12)×109/L，中性粒细胞0.80～0.92。B超显示胆囊大小为(8～14)cm×(6~8)cm×(4～6)cm，颈部结石嵌顿，胆囊积液，胆总管直径小于0.8cm。CT示胆囊结石，胆囊肿大，胆总管直径不增粗，无胆总管结石。
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 在全麻下4孔操作法：气腹压一般维持在12mmHg，高危患者维持8～10mmHg。首先分离胆囊周围粘连，先沿肝缘找出无肠管粘连区，以该区为起点，用电钩或超声刀，遵循从左向右、由浅入深的分离原则，紧贴胆囊壁分离出胆囊。决定施行胆囊大部切除术时，可在胆囊底部切一小洞胆囊减压，吸净胆汁，扩大洞口，取出结石放入标本袋内，沿胆囊床边缘切除胆囊前壁大部，电凝烧灼残余胆囊壁黏膜。尽可能游离出部分胆囊管或胆囊颈部，用钛夹、可吸收夹或缝线结扎闭合。若无法游离，可保留部分胆囊壶腹前壁，吸净胆汁并电凝烧灼胆囊壶腹黏膜，填塞2—3块明胶海绵外涂洒生物蛋白胶，封闭胆囊管。检查并冲洗腹腔，经右腋前线肋缘下穿刺孔于胆囊床或肝下间隙网膜孔入旋转引流管充分引流。解除气腹，闭合戳孔。43例均完成手术。术中见病人胆囊肿大充血水肿，部分病人有大网膜与胆囊、肝脏粘连。胆囊颈结石嵌顿1~3枚，结石直径1.2～2.5cm，多为胆固醇或混合结石。多数病人胆囊肿大无法钳夹，胆囊三角显示不清35例，胆囊管增粗22例。术后引流量30~70ml/d，引流管放置时间3~4d。术后均未发生出血、胆瘘、胆道损伤和内脏损伤等并发症。随访1～3年；均未发生与手术相关的并发症。
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 2 讨论

 急性胆囊炎、慢性胆囊炎反复急性发作及胆囊炎合并肝硬化门脉高压曾被认为是LC禁忌症，此类胆囊的解剖特点是Calot三角组织明显出血水肿，分离时极易出血，影响视野，在止血时容易造成胆道损伤或横断等严重并发症[1]。胆道系统的变异较多，急性和萎缩性胆囊炎者，局部的炎症、粘连、疤痕较严重，胆囊三角区解剖辨认困难，胆囊管、胆总管及肝总管三者关系不易显露，强行分离，易导致出血和胆道损伤。开腹手术创伤较大，不利于患者术后恢复，部分患者因胆囊条件较差只能行胆囊造漏术，需要遭受二次手术痛苦。常规LC，采用以钝性分离和“冷分离”为主、顺逆结合的手术方法，完成一些复杂胆囊切除，但在处理三角时困难较大，术中经常遭遇出血，耗费时间长，并且存在一定的中转开腹和胆道损伤率；腹腔镜胆囊大部切除因旷置三角，不会引起大出血或胆道损伤等严重并发症，术中去除结石和胆囊前壁，既达到了一次性解除病灶的目的，同时又符合微创手术的要求[2]。本组43例，均一次性行腹腔镜胆囊大部切除成功，大大缩短了手术时间，减少了出血量，未发生胆道损伤等严重并发症，表明腹腔镜胆囊大部切除是一种处理复杂胆囊的简单、安全、有效的手术方式。
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 急性胆囊炎胆囊肿大，张力高，不宜牵拉，且与周围大网膜、胃肠有广泛黏连，Calot三角区组织炎性浸润，组织脆弱，分离易出血，是影响腹腔镜手术成败的关键。术中以分离钳、冲洗管边冲洗边推，有利于解剖Calot三角，避免肝外管损伤。对张力高、不宜牵拉的胆囊，可先在底部无血管区穿刺减压，便于牵引胆囊，扩大手术视野。对胆囊颈部结石嵌顿者，尽可能将结石推挤入胆囊腔内，如有难度，可紧贴结石上方靠近胆囊侧剪开一小口，取出结石，才可以解剖出足够多的胆囊管，便于施放钛夹。

 对于急性胆囊炎在行腹腔镜胆囊大部切除术，腹腔引流是十分必要的。由于急性胆囊炎性水肿，手术创面渗血渗液多，甚至出现胆漏，使腹腔造成不同程度的污染，腹腔引流有利于及时观察术后引流物的性状及引流量，便于发现和及时处理术后胆漏、出血等意外情况。

 随着腹腔镜手术的广泛开展，技术的不断提高，利用腹腔镜胆囊大部切除治疗急性胆囊炎的病例逐年增加，感觉腹腔镜胆囊大部切除术较传统胆囊切除操作相对简单、安全，但也有其局限性。从事腹腔镜手术的外科医师必须清醒地认识到，目前腹腔镜胆囊大部切除术还不能完全替代传统的开腹手术，如腹腔镜胆囊切除术后出现胆漏、胆囊切除术后综合征(因残留胆囊管过长，术后逐渐形成小胆囊，导致结石复发)、肝外胆管损伤等并发症。因此，严格把握急性胆囊炎行腹腔镜胆囊大部切除术的适应症，是顺利、安全地完成一些复杂和困难的胆囊大部切除术成功的保障。对于胆囊Calot三角水肿严重，形成无间隙致密黏连，不能分辨三管，发现Minizzi综合征型，术中出血，胆囊壁脆且无弹性、发黑等情况，为避免损伤肝外胆管，应毫不犹豫地中转开腹。同时还要充分认识急性胆囊炎腹腔镜胆囊大部切除是在困难情况下，无法安全实施标准腹腔镜胆囊切除术时的一种不得已而求其次的手术方法。

 参考文献

 [1] 贾廷印，李文献，杨金华，等.腹腔镜复杂胆囊大部切除术86例的临床分析.第四军医大学学报，2006，27(8)：766.

 [2] 钟立明，叶建字，彭毅，等.腹腔镜胆囊大部分切除术在复杂胆囊手术的应用.中国微创外科杂志，2002，2(4)：260-261., http://www.100md.com(江燕红 宋天豹 姚 健)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1672-3783A/2008/05/13.htm