文章编号: 1672-3783(2009)-10-0041-02

 【关键词】胆囊管结石;腹腔镜胆囊切除术

 胆囊管结石在胆囊结石病例中比例很小,可单独存在,也可与胆囊结石并存[1],可引起急慢性胆囊炎,结石增大可压迫肝管导致狭窄或形成内瘘,一直认为是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证[2]。当胆囊管结石嵌顿时处理有一定困难,如果处理不当,可出现胆漏或肝胆管损伤等严重并发症,但只要处理恰当胆囊管结石实行LC是安全可行的。我院2002年3月～2008年12月共开展腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊管嵌顿结石患者40例,取得满意效果,现报道如下。

 1 材料与方法

, http://www.100md.com  1.1 一般资料 根据病史、体征、彩超、CT、胆道造影等检查,本组40例患者中有18例诊断胆囊管结石明确,余22例为术中诊断,均排除胆总管结石、胆管炎。其中男15例,女25例,年龄25～69岁,平均47岁。本组40例中胆囊管结石嵌顿并急性胆囊炎18例,胆囊管结石嵌顿并胆囊结石22例。

 1.2 手术方法 全麻,常规消毒铺巾,建立气腹,常规四孔法置入腹腔镜器械,分离胆囊粘连,解剖胆囊Calot三角,分离出胆囊管及胆囊动脉,明确由胆囊结石嵌顿时采用以下手术方法:首先尝试将胆囊管结石挤入胆囊内一并切除。如失败,则于嵌顿胆囊管结石靠近胆囊侧剪断胆囊管,再向胆总管方向横行剪开胆囊管断面扩大胆囊管直径,挤出结石,如仍不能挤出嵌顿结石,可在胆囊管断面上下同时采用前述方法多能挤出结石,胆囊管残端可采用钛夹,丝线结扎或联合应用,当胆囊管粗短时,缝扎胆囊管残端。

 2 结果

 40例胆囊管结石患者,均经腹腔镜胆囊切除,成功率100%,无一例中转开腹,手术时间最短30分钟,最长120分钟,平均75分钟。所有病例无胆道损伤,无出血和腹腔感染等严重并发症。术后4天均顺利出院。
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 3 讨论

 腹腔镜胆囊切除术具有创伤小,痛苦少,术后恢复快等优点,现已成为胆囊切除的金标准。随着技术和器械的不断进步,腹腔镜胆囊切除手术适应证进一步扩大,原来认为的相对禁忌证甚至禁忌证逐步被突破。但有时仍会遇到较复杂的病例而使手术进展困难,胆囊管嵌顿结石就是其中之一。

 3.1 胆囊管结石的诊断 胆囊管结石可单独存在,也可与胆囊结石及其他肝外胆管结石合并存在,胆囊管结石单独存在的情况较为少见[3]。胆囊管结石的术前诊断多依靠B超确定,因胆囊管与胆总管结构毗邻或因胆囊管较长而过于迂曲等原因,胆囊管结石极易误诊为胆总管结石等肝外胆管结石[4]。

 所以胆囊管结石的术前确诊较为困难。ERCP、MRCP对于胆囊管结石的诊断有十分重要的意义,本组术前经ERCP、MRCP检查确诊12例,占术前确诊病例的66.7%。胆囊管结石术前诊断的价值在于确定胆囊管结石术中处理预案,术中操作时留意胆囊管结石滑入胆总管,避免胆囊管残留过长而出现术后残株炎或在腹腔镜手术时钛夹钳闭不可靠而出现术后意外脱落。胆囊管结石多于术中确诊,本组术中确诊22例,高达55%。在腹腔镜手术中,如发现以下情况应考虑或确诊胆囊管结石的存在:①发现胆囊积液或胆囊萎缩时;②胆囊管增宽、有突出感或串珠状表现时;③B超提示胆囊腔内细小结石,术中发现胆囊管增宽;④离断胆囊管时如果从胆囊管内流出的胆汁混浊或含有胆泥;⑤胆囊管断端开放无胆汁流出;⑥若胆囊管增粗,直径大于0.5cm,胆囊管断端有局限性膨大,质硬或用手术器械触及有实质感。
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 3.2 胆囊管嵌顿结石的LC术中处理 对于胆囊管嵌顿结石会增加一定的手术难度,处理的关键是避免遗漏结石。此类结石的处理方法可用推挤法,成功率高且简便实用,具体方法有①把结石推挤入胆囊内;②对结石无法挤动而分离胆囊后结石远端胆囊管尚余一定长度者,则在近胆总管端以钛夹(或生物夹),丝线结扎胆囊管,防止胆囊管结石进入胆总管。完整解剖出胆囊后,先靠近哈氏袋夹闭胆囊管,然后离断胆囊管,用分离钳轻柔的推挤胆囊管,由汇合部向胆囊颈部反复数次。取尽结石后,若不能确定胆囊管内结石是否完全去除,继续推挤胆囊管,直至见到胆汁流出。若胆囊管残端胆汁流出通畅,自然胆汁清亮,无渣,则说明结石已经取尽。③对结石无法挤动而胆囊管较短者可直接剪断胆囊管,横形剪开胆囊管壁约0.5～1cm取出结石,直至见到胆汁流出后再冲洗胆囊

 管。取出结石后胆囊管仍无上钛夹空间者,可用丝线缝合胆囊管。对胆囊管颈部结石嵌顿,合并急性胆囊炎或萎缩胆囊等特殊类型胆囊的手术则要慎重,其胆囊管结石的处理可用上述方法,但手术的关键在于胆囊管的分离和辨认,特别是对较大结石的嵌顿则更需注意。虽然本组无中转开腹,但我们认为仍应强调任何手术都应遵循安全第一的原则,不可因追求低中转率对于胆囊三角解剖不清或手术野暴露困难的病例,要果断地中转手术。在使用推挤法时,需注意以下几点:①动作要轻柔,切忌粗暴,取石时需观察取出结石是否完整光滑,避免结石破裂,胆囊管内遗留结石碎片,导致术后再次形成结石。若结石破裂,可开放胆囊管使结石碎片随胆汁一起流出,并冲洗胆囊管。②胆囊游离要尽量充分,切开胆囊或胆囊管时需“留有余地”。③推挤时宜由汇合部向胆囊颈部逐步推挤,以免结石落入胆总管。④对于胆囊管内的小结石,不能只满足于取出1～2枚结石,一定要完整取尽。
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 3.3 预防胆总管及肝管损伤 由于胆囊管结石嵌顿常导致急性或慢性胆囊炎,造成手术操作困难,有发生胆管损伤的可能。文献报道LC术所致胆管损伤的发生率高达0.32%～2.8%。作者认为可采取以下措施预防:解剖不清情况下不随意离断条索状组织,未辩清“三管”前不给胆囊管施夹,解剖calot三角以贴近哈氏囊为好;calot三角解剖不清时,采用顺逆结合的方法;calot三角解剖变异或炎症水肿严重时,不主张非先解剖出胆囊管及完整切除胆囊不可。此外,为避免损伤右肝管,注意胆囊管汇入右肝管的变异情况,如果calot三角致密呈“冰冻样”粘连,难以解剖“三管”,及时中转开腹不失为一种明智选择。

 参考文献

 [1] 黄志强.现代腹腔镜外科[M].北京:人民军医出版社,1994:123-136.

 [2] 张能维,陆少美.普外腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社,1998:90.

 [3] 黄志强.现代腹部外科学[M].长沙:湖南科学技术出版社,1995:441-445.

 [4] 马湛.胆囊管结石的超声鉴别诊断[J].河南职工医学院学报,2002,14(2):147-148., 百拇医药(王 勇 黄国政)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1672-3783A/2009/10/26.htm