中图分类号：R197.3 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2009)-04-0018-03

 【摘 要】病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”(timelag)信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，这成了病历质量控制一直难以解决的问题。我们应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，探索病历书写时限质量控制的方法，强化医疗质量管理，辅助临床医师防范医疗缺陷，有效地提高了医疗环节质量。

 【关键词】病史记录；书写；病案系统；计算机化；质量控制

 1 《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定

 卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》(以下简称《规范》)[1]，对病历书写时限在16个方面作了明确的规定：

 1.1入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24h内完成；24h内入出院记录应当于患者出院后24h内完成；24h内入院死亡记录应当于患者死亡后24h内完成。

 1.2 首次病程记录应当在患者入院8h内完成。

 1.3 主治医师首次查房记录应当于患者入院48h内完成。

 1.4 日常病程记录对病情稳定的患者，至少3d记录1次。

 1.5 日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5d记录1次。

 1.6 病危患者病程记录每天至少1次。

 1.7 病重患者病程记录每2天至少1次 ...... 第 1 2 页 下一页
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