[摘要]：目地 探讨弹性髓内钉在儿童四肢长骨骨折治疗中的应用。方法 采用弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨骨折30例，男性18例，女性12例，年龄5-9岁，平均7.5岁。其中25例闭合复位弹性髓内钉固定，5例采用小切口复位固定。结果 本组病例均获随访，随访时间6-18月。骨折均临床愈合，无伤口发生感染，无骨折移位、畸形、短缩，无内 固定断裂，无延迟愈合，无骨不连，无过度生长。结论 弹性髓内钉治疗儿童长骨骨折是一种有效、实用、易操作的方法，具有手术时间短，创伤小，出血少，康复快的优点。是一种值得推广的微创手术。

 [关键词]：弹性髓内钉；儿童；骨折

 儿童四肢长骨骨折是一种常见多发的骨折，治疗方面以保守治疗为主，但需石膏固定，造成诸多不便，而且易发生移位、畸形愈合，往往引起医患之间的不愉快，甚至引起医疗纠纷。我院于2009年7月至2012年7月采用弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨骨折30例，疗效满意，现报道如下。
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 1资料与方法

 1.1一般资料 本组共30例，男18例，女12例；年龄5～9岁。平均7.5岁，其中有一例系尺桡骨骨折钢板固定，骨折愈合后取除内固定发生再骨折，一例为开放性骨折。尺桡骨骨折10例，股骨15例，胫骨5例。

 1.2手术方法手术在氯胺酮麻醉下进行，患儿仰卧位，患肢及骨折区放在能够透过X光机监控观察的范围。术前根据患侧长骨髓腔情况选择合适的弹性髓内钉，并预弯，预弯弧度要求达髓腔直径的3倍，其凸面弧顶能达骨折处的水平高度。在干骺端切开一小口，长度1.5cm左右，分开各层达骨面，并切开骨膜后，在透视下，避开骺板，用钻子钻开骨皮质，并倾斜45。左右。将2根弹性髓内钉依次插入，需在透视下复位通过断端，并了解复位情况。髓钉插入过程中可能较困难，需调整方向，旋转，逐渐推进。远端需达干骺端，尾端留于骨外，约1.5cm左右，对复位困难者需在断端作小切口辅助。本组病例有5例切开，其中一例是骨折手术愈合后再骨折，有粘连，有骨痂，影响闭合复位，直接行切开复位。有4例复位困难行小切口辅助复位，余病例皆闭合复位成功。
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 1.3术后处理术后静脉使用抗生素不超过48小时，需要卧床休息，患肢避免旋转体位，并定期复查X线片，根据骨痂生长情况决定负重，术后半年骨折愈合后可以取除内固定。

 1.4疗效评价 参照Flynn et al [1]评分标准：优、良、可

 2、结果

 该组病例手术时间40-70min，出血量约30-80ml，住院时间5-8天，伤口长约1-2cm，均愈合，无感染。复查X线片，骨折均达临床愈合，无骨折移位，内固定物无失效断裂。所有病例均获随防，随访时间6-18月。有2例出现皮肤激惹。其他未发现骨不连，畸形，旋转，无过度生长，无短缩，无成角。疗效评价：优28例，良2例，优良率100%。典型病例见图1-4。

 3、讨论

 3.1小儿四肢长骨骨折是一种常见多发的疾病，其治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗，骨折容易移位，导致畸形愈合，肢体短缩，造成功能障碍，在如今的医疗环境下，容易引起医疗纠纷。手术治疗可使骨折解剖复位，利于早期功能煅炼，但常规切开复位内固定创伤较大，二次手术取出内固定物需住院，且费用高，采用弹性髓内钉治疗则操作容易，基本上可以闭合复位内固定。并且创伤小，不损伤骨骺，不破坏断端血供，骨折愈合后取出内固定物体时，不需住院，其费用低，创伤小，具有明显的优势，值得推广。
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 3.2弹性髓内钉内固定治疗是一种“内夹板”理论[2]，通过三个接触点固定，通常需使用两根髓内钉，共6个接触点固定，对于儿童长骨骨折维持骨折稳定生长已足够。它不是坚强内固定，是一种中心性弹性固定，符合BO原则。但是对于长斜形及严重粉碎性骨折，可能不是最佳的选择[3]。通常对于长骨的横行、短斜行及短螺旋形骨折更适合[4]。

 3.3注意事项：①弹性髓内钉的选择，处理：其大小要适中，过大不能通过髓腔，特别是选两根时更困难，过小则力度不够。多数学者[5]认为弹性髓内钉的选择以髓腔最狭窄部位直径的40%为依据。通常应选两根髓钉，当髓腔过小，如尺桡骨，可选一根较粗的髓内钉即可。髓内钉弯曲弧度以弧顶在骨折处最好，预弯弧度要求达髓腔直径的3倍。

 ②进针操作：入点的选择：一般在干骺端内外侧骺线下方，可用克氏针一枚斜行钻开骨皮质，其大小与弹性髓内钉相当。进针过程中，需随时调整髓钉方向，作旋转推进，一般能够顺利通过断端。当第1根髓钉通过时，骨折可能未解剖复位，此时是三点偏心固定，当第2根通过后，则变为6个接触点的中心性固定。骨折基本达到解剖复位，且较稳定。髓钉需尽量到达干骺端。尾端需留0.5-1.00cm，并适当弯曲，利于取除，尾端过长，则会顶压皮肤引起激薏。手术操作避开了骺线，保证了儿童骨折治疗时骨骺的保护，又兼顾了骨折治疗的解剖复位[3]。骨折愈合后可以取除内固定物，一般半年左右可以在门诊进行，需准备咬骨钳或强力钳，更易取除[6]。
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 3.4是否需石膏固定，大多数文献报道需石膏固定保护4周左右。我院该组病例全部未行石膏固定。嘱患儿卧床休息，患肢避免旋转。骨折无生长则不能着力。通常4-6周后骨痂己明显生长，就可以下地。避免了石膏固定的不便，利于早期功能煅炼。

 参考文献

 [1，2，5]FlynnJM，Hresko T，ReynoldsAk，etal.Tianium elastic nails for pediatric femur fractures. A multicenter study of early results with analysis of complications[J]. J Pediat Orthop ，2001，21(1)：4-8.

 [3]邹平，徐华榇，张敬东，弹性髓内钉在儿童不稳定胫骨干骨折治疗中的应用[J]，实用骨科杂志，2011，7(7)：596-598。

 [4]Berger P，De Graaf J S，Leemans R. The use of elastic intramedullary nailing in the stabilization of paediatric fractures[J].Injury，2005，36(10)：1217-1220.

 [6]张敏刚，王恒冰，王廷宙等。弹性髓内针固定治疗儿童长骨骨折[J]，临床骨科杂志，2009，10(5)：535-537。, 百拇医药(孔繁义)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/2095-9753/2012/12/72.htm