【摘 要】本文通过介绍一种新的参考损伤后CT影像微创/开放徒手椎弓根钉植入技术，并评价其安全性和有效性，得出结论：参考CT影像定位是一种简单，有效，方便的方法，排除了使用同样的定位方法在个体间差异导致的定位失误，值得临床推广。

 【关键词】徒手；CT；椎弓根钉；内固定

 随着社会生活方式的转变，创伤患者越来越高，其中脊椎骨折的发生率也高，其中位于胸腰段为多，需要手术治疗的病例通常选择可靠的内固定，后路椎弓根钉内固定是最常用，最经典的手术方法。而椎弓根螺钉的准确植入是手术成败的最基本的一步。置入椎弓根钉的关键是在于对椎弓根的准确定位。关于椎弓根的定位，目前临床上有太多的定位方法，但均存在一定的局限性，只考虑统计学上的方法，未考虑到个体上的差异，在手术中容易出现椎弓根钉穿过骨皮质，神经，血管损伤等相关并发症，常规术前不规则的正，侧位X线影像可能带来的误差，对于定位只具有较小的参考价值，近年来，随着对椎弓根的深入研究，个体差异是定位不准的重要因素，对于椎弓根位置的确定，个体化植钉方案已经成为共识。在术前仔细研读影像资料，精确测量，确定个体化的定位，是手术前准备的重要环节。目前常用的定位方法未考虑个头的差异，因此，我们通过对CT影像的研读，寻找到一种定位简单，准确率高的方法。现报告如下

 1资料与方法

 1.1一般资料

 2012年3月-2014年5月 我院共收治并实施了65例胸腰椎骨折手术的病人，T10-L5 782根椎弓根钉进行固定，其中男 39 例 女26 例 年龄 18-76 岁 平均年龄47岁，共置入椎弓根螺钉208根。均于术前予以螺旋CT薄扫(层厚1.5-2.5MM。层间距0.625MM)及三维重建拟固定椎体。

 1.2方法

 1.2.1

 通常患者在住院之前，都有脊柱的X线摄片。在门诊或急诊就诊前后摄片，以确诊，住院。对病情有初步的考虑，结合病史，查体。确定有无手术的适应症和禁忌症。如果确需手术，我们在术前给予患者CT薄扫(层厚1.5-2.5MM。层间距0.625MM)及三维重建拟固定椎体。连续观察需要固定的相关椎体及椎弓根的形态。观察横突和椎弓根，小关节的出现，到最大直径到消失，首先确定最佳的进钉通道。即椎弓根直径最大平面。再分析横突最粗的出现平面。结合CT上的层间距，计算并确定椎弓根的最佳通道进钉点和横突中点之间相差的距离。测量e角。并记录于CT片上

 第2层的横突为最粗。第4层面的椎弓根的直径最大。两者之间相差2个层面。计算为0.625MM*2=1.25MM，即横突中点水平线下1.25MM。即可确定水平进钉点。垂直进钉点为小关节突关节间与椎弓根最大径在小关节突处的投影之间的相差。横突最高处也是横突的中点位置，也是手术中最宜参照定位的标志。

 1.2.2所有患者常规气管内麻醉并取俯卧位，采用后正中入路/肌间隙入路。确定小关节突关节间隙，横突中点最高处为标志。根据术前测量的数据，向横突水平线上下平移，小关节间隙内外垂直移动，两者的交点即为椎弓根的进钉点。咬除骨皮质，根据术前测得E角，保持与棘上韧带垂直方向以开口器开口。再用1.5MM克氏针钝的一端钻孔。达到测定的深度停止进针。球型探子探测钉道壁无穿孔后，换用 2.5MM克氏针钝的一端钻孔扩大钉道，再次用球型探子探道。确定无穿孔后置入相应直径长度的椎弓根钉。根据病情需要确定是否减压/植骨。在C臂机下上棒撑开复位满意，扭紧螺母，冲洗，放引流管。缝合。

 1.3术后处理

 术后48小时拔除引流管，支具固定3个月。术后均行CT平扫评估椎弓根的位置 椎弓根钉完全在椎弓根内为优，突破管壁2MM内为良，2MM以上为差。(2)术后建议一年内每3月复查一次。

 1.4结果

 术后常规CT复查 优203枚。良5枚.所有患者均获4-18个月(平均9个月)随访。未发现断钉，断棒以及内固定松动等。

 2讨论

 2.1随着社会生活方式的转变，创伤患者越来越高，其中脊椎骨折的发生率也高，其中位于胸腰段为多。特别是近年来增加趋势明显。目前在基层医院，后入路椎弓根钉内固定是常见的手术方法。而在手术中椎弓根螺钉的准确植入是手术成败的最基本的一步。置入椎弓根钉的关键是在于对椎弓根的准确定位。但常规的定位方法存在一定的局限性，只考虑统计学上的方法，未考虑到个体上的差异。而且近年来，随着对椎弓根的深入研究，个体差异是定位不准的重要因素，对于椎弓根位置的确定，个体化植钉方案已经成为共识。

 2.2我们通过对患者伤后CT的薄层扫描，连续的影像上分析判断椎弓根的位置，确定横突中点水平线平面。连续观察椎弓根最大直径和横突中点水平线之间的关系，以确定开口的水平位置，再根据小关节中点和椎弓根中心线的关系以确定开口的垂直位置。两者的交点即为手术中椎弓根的开口处。

 2.3 CT在开展胸腰椎手术的医院是基本的配置，对于脊柱损伤，肿瘤，骨病的病例CT检查是必不可少的项目。CT影像在手术前通常都作为参考，X线。CT，MRI是必须要具备的术前检查，确定待固定椎体和病椎的形态，以及创伤后椎体对硬脊膜，脊髓的压迫情况，脊髓出血，水肿等。骨病，肿瘤的侵袭范围，脊柱的侧凸，旋转等。都是必不可少的。胸腰椎手术后路内固定是最常见。而椎弓根钉植入是手术中的重要一环，我们通过学习，思考。探索出这种比较简单，可靠，实用的定位方法。同样方法也可以应用于颈椎和上胸椎。对于基层医院的骨科医生在手术中具有参考意义，值得推广。

 参考文献：

 [1]温超伦 李严兵 徒手腰椎椎弓根钉置入技术的临床应用现状 临床军医杂志 2011 12(6)：1243-1245

 [2]葛志强 苗洁 李冠军等 术前三维CT测量个体化颈椎椎弓根置钉的应用化研究。河北医药，2013，5(9)：1312-1314 (周克中)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/2095-9753/2015/01/09.htm