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[摘要]目的 探讨脑动静脉畸形(AVM)破裂出血的临床救治方案。 方法 回顾性分析24例脑动静脉畸形破裂出血的临床特点、影像学特征及手术治疗效果。 结果 24例均为突然起病，10～40岁为发病高峰，无性别差异;24例均行颅脑CT检查发现颅内血肿，其中19例CT强化检查、7例行脑血管造影检查后诊断为AVM;17例开颅清除血肿，其中12例术中同时摘除AVM，3例见血肿壁上有小丛状畸形血管，予以电凝烧灼，2例探查未见血管畸形。手术效果:优良12例，病残3例，死亡2例。 结论 急诊开颅清除血肿的同时尽可能摘除AVM是治疗以出血为首发症状的AVM的首选方法。
[关键词] 脑动静脉畸形;颅内出血;手术治疗
脑动静脉畸形(arteriovenous malformation，AVM)是先天发育异常的局部脑组织，缺乏毛细血管结构，使部分脑动脉与脑静脉之间直接相通，从而引起脑血流动力学紊乱的一系列临床征象。破裂出血是脑AVM最常见的并发症，国内外文献报道约占52%～77% [1] 。笔者总结本院1998～2003年收治的以出血为首发症状的脑AVM24例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
24例中男13例，女11例;≤10岁2例，11～20岁4例，21～30岁5例，31～40岁8例，>40岁5例。
1.2 临床表现
突发头痛、呕吐22例，肢体抽搐3例，出血后昏迷15例。5例曾反复出血(3例2次，2例4次)，6例出血前有反复发作的头痛病史，其中1例为排尿后晕厥诱发出血，1例有轻微的头部外伤史诱发出血。入院时检查发现，不同程度的偏瘫14例，瞳孔散大11例(其中双瞳散大2例)，共济失调2例，外展障碍1例，眼震1例，本体觉障碍1例，同向偏盲1例。GCS评分:3～5分3例，6～10分14例，11～14分4例，15分3例。
1.3 影像学检查
24例术前均行颅脑CT检查发现颅内血肿，其中19例CT强化检查、7例行脑血管造影检查后诊断为脑AVM。血肿部位:额叶3例，颞叶6例，顶叶5例，枕叶1例，基底节出血破入脑室1例，脑室出血2例，小脑2例，外侧裂2例，桥脑、桥小脑角各1例。CT扫描积血量2 讨论
2.1 出血原因
脑AVM出血的原因在于脑内血管的病理状态及血管灌注压的增高。本组20例既往无高血压史，但有情绪激动或剧烈运动以致颅内灌注压突然增高的情况。至于AVM的病理状态与出血的相关因素，主要有:(1)动静脉短路，动脉血直接注入壁薄且弱的静脉，在大量血流冲击下，易引起出血。(2)脑AVM血管团的多房式结构形成大量引流单元，呈高排低阻状态，但在血管团的不同部位可能存在血管阻力不均、灌注压高低不同而出现局限性低排高阻区域，易于出血 [3] 。(3)伴发动脉瘤，发生率6%～9%，是AVM出血的原因之一 [4] 。出血率与伴发的动脉瘤和血管团的位置有关。一般认为血管团内动脉瘤较之血管团外动脉瘤更易出血。(4)引流静脉的数量、通畅程度及部位直接影响畸形血管团内灌注压，与出血密切相关。一般认为脑AVM的引流静脉支越少(如单支引流)、血管口径越小、部位越深越易出血 [5，6] 。
2.2 诊断
脑AVM破裂出血是神经外科的常见急症之一，是非高血压性自发性颅内血肿最常见的病因 [7] ，患者如无脑外伤及高血压突发颅内血肿，应高度怀疑脑AVM出血。CT片上常可见血肿内有混杂密度影，CT血管造影片上有时可见血肿附近有蜿蜒状轻微高密度影，提示AVM的存在。脑血管造影是本病的首选检查方法，可作出明确诊断，但部分危、急、重的出血患者无法耐受或来不及进行脑血管造影。本组术前未能行脑血管造影的17例中，7例因病情危重不能耐受造影检查，4例术前考虑为高血压脑出血，1例诊断为外伤性颅内出血，2例患者家属放弃检查，3例保守治疗而未检查。
2.3 治疗
由于患者入院时病情多较急重且血肿量较大，加之AVM出血以年轻患者居多，因而急诊开颅清除血肿的同时尽可能摘除AVM是治疗以出血为首发症状的脑AVM的首选方法。这样既可清除血肿，解除颅内高压，又可在清除血肿的同时显微镜下仔细检查血肿壁，寻找出血点，有助于发现病因并去除，从而可避免再出血和纠正脑盗血，改善邻近区域的脑血液供应，使原有的可逆性脑缺血症状得以恢复。本组17例行急诊开颅清除血肿，其中12例术中摘除畸形血管(长度大多为[参考文献]
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[作者简介] 陈德(1968-)，男，四川平昌人，主治医师。
(九○三医院神经外科，四川江油 621700)
http://www.100md.com/html/paper/1671-7562/2004/02/15.htm
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