[摘要] 目的 观察自制的适用于无气腹悬吊式腹腔镜、便于手术器械快速进出且保持切口开放的腹壁切口扩张器在无气腹悬吊式腹腔镜子宫肌瘤剜除术的应用效果。方法 采用避孕套、不锈钢丝圆环制作了一种简单的、具有可塑性的腹壁切口扩张器替代硬性穿刺导管,建立腹壁手术通道,行子宫肌瘤剜除术。结果 使用腹壁切口扩张器组的手术时间较对照组明显缩短(P, 百拇医药
 1 资料与方法

 1.1 一般资料

 研究对象为2008年 1月至 2008年月11月在我科就诊的88例子宫肌瘤患者,采用自制腹壁切口扩张器行无气腹悬吊式腹腔镜子宫肌瘤剜除术(扩张器组)。患者年龄为 25～48岁,平均 38.5岁,其中2例为未育妇女,其他为无生育要求者。所有病例术前常规宫颈刮片排除宫颈恶性病变;B超常规检查子宫肌瘤最大径线为5～6cm者65例,6.1～9.0cm者23例。 随机抽取2007年3月至12月期间47例采用硬性导管行无气腹悬吊式腹腔镜子宫肌瘤剜除术的患者为对照组。以手术时间为指标比较采用自制腹壁切口扩张器建立手术通道后操作的效果。

 1.2 腹壁切口扩张器的制作

 采用由马来西亚达加富橡胶产品有限公司生产的ROMANTIC003超薄型避孕套,标准宽度52mm;规格33mm及50mm不锈钢丝圆环。制作:在手术台上直接打开经消毒后的原包装,取出避孕套,拉出卷曲的避孕套头部长40~50mm,,剩余部分避孕套保持原来的卷曲状态,在贴近环状部位用0号丝线对称贯穿缝扎4针,使其无法进一步退出卷曲,同时可增加圆环弹性强度。腹腔内环保留一根缝线尾部作为牵引用,随后用0.5mm不锈钢丝(麻醉用硬膜导管内蕊)绕卷成直径为50~60mm圆环,作为腹壁外环固定用。环外可用纱带环绕1周,以增加与硅胶套的摩擦力。
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 1.3 手术方法

 患者取膀胱截石位,气管插管麻醉。麻醉成功后,于脐轮下缘作垂直切口,切开脐轮肌腱至腹腔,切口长约1cm,无需建立气腹,可直接放入7mm套管及腹腔镜。在确认进入腹腔后于脐下3~4cm处穿入约1mm细钢针,穿行皮下及皮下脂肪层内7~9cm,在耻骨上约3cm处穿出,置入支架悬吊起腹壁,再取15~25°头高脚低位,建立手术野。一般取髂前上棘内侧3~5cm处切口,切口高度可根据子宫肌瘤的部位稍作调整。切口可先用5mm穿刺套管穿刺,再用12mm穿刺套管扩大。穿刺时尽可能垂直于腹壁,缩短腹壁切口路径,便于切口扩张。伸入血管钳钳夹切口边缘腹膜,以4号丝线缝合腹膜牵引于切口外,用小拉钩扩大切口,再置入腹壁切口扩张器,使切口呈圆形以便直视腹腔。在腹壁悬吊状态下,可直接将自制的腹壁切口扩张器内环从腹壁穿刺口完全塞入腹腔内,内环即完全展开恢复环状,一线用小血管钳钳夹固定保留于腹壁外。将不锈钢外环套于避孕套外部,剪开避孕套头部小囊,伸入四指拉开橡胶套外翻包裹不锈钢环,即可将腹壁切口扩张呈圆状,使腹壁切口内外完全包裹于橡胶薄膜内。术后轻牵保留缝线即可方便撤出腹壁切口扩张器。
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 剜除肌瘤操作步骤同常规剖腹手术,先于肌瘤表面注射缩宫素20U,用单极电刀在瘤体表面肌层最薄处切开至肌瘤包膜,用爱力钳钳夹切缘出血点,可用两极电凝钳或手指做钝性剥离,至肌瘤完全剜出,游离肌瘤,用丝线缝合1针牵引放于腹腔内,用2-0的合成缝线分层缝合创面。此时再给予缩宫素20U静脉滴注,创面缝合止血后,用电动粉碎机绞碎取出肌瘤标本,或用剪刀剪成条状后取出。

 2 结果

 扩张器组共剜出肌瘤 102枚,76例为单个壁间肌瘤,直径为5～9cm,12例为多发性肌瘤(剜出2枚肌瘤者10例,3枚者2例)。对照组共剜出肌瘤53枚,其中41例为单个肌瘤,6例为剜出2枚肌瘤。所有病例均未出现创面出血或中转开腹。扩张器组平均手术时间为(50±7) min,对照组平均手术时间为(75±9) min,扩张器组平均手术时间较对照组明显缩短(P, http://www.100md.com
 3 讨论

 无气腹悬吊式腹腔镜手术与现有腹腔镜相比有一定的优点,首先它免除了原来腹腔必须密封的要求,从而减少了CO2气腹所产生的并发症和对循环呼吸系统的影响,提高了手术的安全性[1-2]。但目前在无气腹悬吊式腹腔镜手术中腹壁切口使用的硬性导管在很大程度上限制了多种手术器械的使用,尤其在使用有弯度的剖腹手术器械如大号缝针、较大弯度的肌瘤剥离器及有效抓肌瘤的两齿弯钳时,必须撤出导管,因此妨碍了器械快速进入腹腔,是影响手术顺利进行的关键问题,对于术中出血多的患者,快速缝合子宫创面更有赖于手术器械的便捷应用。

 我们自制的腹壁切口扩张器是一种能有效扩张腹壁切口、具有可塑性的软性装置,它提供了一个开放的、无障碍的快速腹壁手术通道。采用的避孕套为弹性良好的医用软性材料,有足够强度及弹性扩张腹壁组织,亦不会引起局部组织损伤。本设计巧妙合理,使腹壁切口扩张器紧贴切口不易脱落。此外,扩张的切口随呼吸的横隔膜活动起换气孔作用,可迅速吸引烟雾保证良好的手术视野,并由于硅胶具有绝缘性,因此可放心使用电凝钳子或电刀。
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 使用此装置不但使手术操作方便,还可以直视手术部位,减少视觉误区,如遇紧急情况更可快速扩大切口转开腹手术,所以尤其适用于难度大、操作困难的手术,能使医生得心应手使用各种手术器具,仍不失微创之目的,使腹腔镜手术有如同剖腹手术一样一切尽在掌握中的安全感觉。需要指出的是,对于腹壁厚、张力大的切口,可在内环附上用精钢丝制成的相应圆环来增加内环的力量,以免加大扩张力量时内环的脱出。

 [参考文献]

 [1]徐坚.无气腹悬吊式腹腔镜子宫肌瘤剜除术18例分析[J].实用妇产科杂志,2007,23(3):189.

 [2]冯虹,欧阳克勇,刘陶,等.应用无气腹腹腔镜在妇科临床应用的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,2:121.

 [收稿日期] 2009-04-20, http://www.100md.com
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1671-7562/2009/06/24.htm