参见附件(12kb)。

  1.2 麻醉及研究方法

 所有孕妇术前30 min肌肉注射鲁米那0.1 g与阿托品0.5 mg，入手术室后均于左上肢开放外周静脉通道，并进行连续心电图、脉搏血氧饱和度和无创血压监测；同时对孕妇进行心理安慰与疏导，以消除其紧张、恐惧情绪，注意保暖，协助孕妇摆好左侧穿刺体位，常规于L1～2间隙穿刺，并向上(头端)置管4.0 cm。3组均于麻醉前输入20 ℃乳酸林格液500 ml，并予 1.73%碳酸利多卡因3 ml试验量进行麻醉观察。若无腰麻现象出现，3组孕妇均经硬膜外给予1.2%盐酸利多卡因、0.25%丁卡因混合液10 ml。麻醉平面满意后手术开始；待胎儿娩出后，Ⅰ组经硬膜外予盐酸托烷司琼0.5 mg，Ⅱ组经静脉给予盐酸托烷司琼5 mg，Ⅲ组不使用任何止吐药物。3组孕妇均在术中根据麻醉平面情况加注适量1.2%盐酸利多卡因、0.25%丁卡因混合液以满足手术需要，同时术中均酌情应用适量的盐酸麻黄碱，以使孕妇血压维持在术前±10%的水平。

 1.3 观察指标及评分

 观察孕妇术中恶心呕吐发生率及其程度。恶心呕吐的评定按照WHO的标准进行[3]，具体为：Ⅰ级(1分)，无恶心呕吐；Ⅱ级(2分)，轻微恶心、腹部不适，但无呕吐；Ⅲ级(3分)，恶心呕吐明显，但无胃内容物吐出；Ⅳ级(4分)，严重呕吐，有胃液等内容物呕出，且非药物难以控制。

 1.4 统计学处理

 采用SPSS 15.0 for Windows英文版统计软件进行统计学处理，计数资料采用卡方检验、计量资料采用t检验分析，P0.05)。3组孕妇术中呕吐发生情况及程度见表1。Ⅰ组与Ⅱ组孕妇术中呕吐发生率差异无统计学意义(P>0.05)；两组呕吐发生程度也较轻，多为Ⅰ级水平，且两组间差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅲ组孕妇术中呕吐的发生率明显高于Ⅰ、Ⅱ组(P0.05； 经t检验： c 与Ⅲ组相比，P0.05

 3 讨 论

 引起硬膜外麻醉术中和术后恶心呕吐的因素非常多，包括患者因素、麻醉因素与手术因素等。患者因素包括性别、吸烟、术前紧张等，麻醉因素包括术中低血压、使用吸入麻醉药、术中使用阿片类药物等，手术因素包括术中对腹腔、盆腔脏器的牵拉等。本研究从麻醉方式及麻醉药物选择的角度对此进行初步研究。

 现有研究表明，呕吐中枢是中枢神经系统控制呕吐反射的区域，它位于延髓外侧网状结构的背外侧缘孤束核附近。呕吐中枢附近有一个连带的化学感受区，对呕吐中枢的直接刺激如脑积水或脑瘤等引起的颅内压升高会直接引起呕吐中枢的兴奋。呕吐中枢通过迷走神经、膈肌以及支配腹壁肌肉的脊神经启动呕吐反射，造成呕吐。此外，对化学感受区的刺激也会引起呕吐中枢的兴奋造成呕吐[4]。对呕吐中枢的化学刺激涉及多巴胺、阿片、5-HT3、组胺、胆碱能等多种受体，而在延髓后区和孤束核含有高浓度的5-HT3受体，与呕吐有密切关系。5-HT3主要由胃肠黏膜嗜铬细胞分泌。腹腔内的手术操作可诱发局部该神经递质的释放增加，这些神经递质的增加刺激了呕吐中枢的兴奋从而造成呕吐。

 盐酸托烷司琼作为高度选择性的5-HT3受体拮抗药，是继恩丹西酮和格拉司琼之后上市的第2代止吐药。其主结构与5-HT3主环结构完全相同，与5-HT3受体结合的特异性最好[2]，它主要用于预防和治疗放化疗引起的恶心呕吐，但近年来大量临床观察发现其对术中、术后恶心呕吐的防治也有很好的效果。盐酸托烷司琼通过拮抗外周和中枢5-HT3受体，减少延髓呕吐中枢的刺激，从而阻断5-HT3受体激动引起迷走神经兴奋而发生的呕吐。它与其他传统的止吐药如氟哌利多、甲氧氯普胺相比有明显的优势，且用药后不良反应较少[5]。

 盐酸托烷司琼预防术中呕吐的常规给药途径是静脉给药[6] ......