2012年美国总统大选的结果于当地时间11月7日凌晨出炉，现任总统、民主党候选人奥巴马击败共和党挑战者罗姆尼成功连任，民主党继续掌握过半数的参议院控制权。这一选举结果不仅会影响到美国的政治、经济政策，对医疗改革也影响深远。此前很多共和党人都曾将2012年总统大选视为废除《患者保护和平价医疗法案》的最后机会，而奥巴马的连任则使法案成功脱离了被废除的命运。不过，许多有关医疗改革中的矛盾并未随之消失，由于法案自身局限、党派之争、财政压力等等多种原因，法案实施道路上仍然横亘重重挑战，很多重要的政治斗争都将会雕塑奥巴马医改的未来。

 自2010年开始，《患者保护和平价医疗法案》的命运就一直处于不确定的状态。对于奥巴马政府和国会的民主党人来说，《平价医疗法案》可谓是一项历史性成就。然而，国会通过时，该法案并未获得一张共和党选票，共和党随后又通过一系列的法律手段来挑战这一法案，并试图废除或取代它。

 2012年6月，美国最高法院有关《平价医疗法案》合宪性的判决给该法案的反对者带来了严重的打击。现在，2012年大选结果已经出炉，伴随总统巴拉克·奥巴马再次当选和民主党继续保持参议院的过半数控制权，共和党人几乎已经没有希望通过司法机构或行政办法来推翻医改法案。在2017年之前，白宫将没有共和党人入驻，那时《平价医疗法案》的核心条款已经生效三年。显然如果法案的收益已经发生，那么再想废除法案就十分困难，所以很多共和党人都将2012年大选视为他们破坏奥巴马医改的最后机会。
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 共和党仍然可以针对法案中存在政治弱点的条款进行攻击，比如医疗保险独立支付咨询委员会(用于在新的法律条款下提出建议改变医疗费率的专家小组)等。众议院的共和党人还可以利用其在预算协商上的影响力来获得一些让步，比如，延迟某些选定条款的推广、削减法案实施的费用、给予各州更多的自由裁量权等等。但是这些延迟、削减经费以及权力下放的战术并不能最终阻止《平价医疗法案》的实施进程。正如众议院议长约翰·博纳在总统大选后所承认的那样，《平价医疗法案》是国家法律。

 现在，法案被废除的威胁已经逐渐消失，奥巴马医改的未来又将如何？究竟还有哪些挑战与矛盾横亘于医疗改革实施的漫漫长路之上？

 法案实施需各州配合

 从目前来看，公众注意的中心将聚焦于各个州。各州正在努力处理其建立医疗保险交易所的任务，医疗保险交易所的设立是为了提供一个开放的保险市场，允许没有医疗保险的个人和小企业在交易所内通过公开议价购买到更便宜的保单。首先，十六个州和哥伦比亚行政区将会经营自己的交易所，而其它十五个州到目前为止则表示拒绝创建交易所，因此联邦政府将会在这些州经营交易所。七个州将会与联邦政府共同主办一个交易所，而余下的十二个州必须就是否和如何建立交易所这一问题做出决定。奥巴马医改的反对者希望因为《平价医疗法案》文本中的一个错误而使对无保险人群购买保险的补贴不能用于联邦医疗保险交易所中。但奥巴马当局则认为，法案在各州和联邦交易所中都提供补贴的意图是非常清晰的。因此，改革中的法律斗争，还包括针对报销避孕药等条款的法律诉讼，目前尚未结束。
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 伴随保险交易所的建立和发展，经营上的其他问题将逐渐显露。根据时间安排，2013年10月将开始第一个参加团体保险的注册期，联邦和各州的保险交易所是否已经准备充分？在那些目前仍由某一个保险公司主导着个人保险市场的州，这些新的交易市场及其有关更多选择和价格竞争的承诺将如何展开？这些医疗保险交易所能否随着时间的推移而扩张？最初，交易所将只会影响到包括无保险者和小型企业员工在内的一定比例的人群，然而自2017年开始，保险交易所将可以覆盖更大型企业中的员工，这将增加保险交易所的范围和影响。到那一年各州仍然有资格获得创新豁免，以在联邦指导方针下制定自己的改革方案。

 各州还必须要决定是否拓展其医疗救助计划(Medicaid)的参保资格。最高法院有效地使《平价医疗法案》中的医疗救助拓展成为可选操作，尽管联邦政府将按最初100%、最终90%的比例支付新符合条件的参保人的保险成本，一些州仍然拒绝拓展其医疗救助计划。在不进行医疗救助计划拓展的州中，绝大多数低收入的无保险居民将不具备在医疗保险交易所中获得补贴的资格，因而仍然不能获得保险覆盖。医院行业将成为各州接受额外的联邦医疗救助资金的有力倡导者：没有医疗救助计划的拓展，医院仍然会面对医疗保险计划(Medicare)报销削减的前景，而没有加强的医疗救助计划来帮助抵消低收入患者就诊的支付削减。
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 各州对医疗救助计划拓展和医疗保险交易所的抵抗突显了一个更为重要的问题：奥巴马医改效法了马萨诸塞州所使用的增加保险覆盖的成功方案，但是却不能复制其政治环境。马萨诸塞州的医疗改革享有广泛的两党支持。对于那些市民更少支持改革、政治领袖反对医改法案的州来说，个人强制保险计划是否具有同样的影响目前尚待分晓。而且，那些仅仅是勉强拓展医疗救助计划和赞助医疗保险交易所的州，在吸纳有资格的人进入医疗救助计划和享受保险补贴项目上，能够与那些对待医改法案更为热情的州一样成功吗？即使在法案完全实施之后，国会预算办公室估计仍然有三千万美国居民没有保险覆盖。奥巴马医改中有关保险覆盖的规定将随时间的推移而加强还是削弱呢？

 法案未获公众广泛支持

 此外，想要使更多的美国人支持，《平价医疗法案》仍然存在着很多政治上的挑战。在法案颁布两年半之后，公众对待奥巴马医改的态度仍然存在着巨大的分歧，不赞成法案的人仍然多于赞成者。这种分割反映了党派极化，而针对法案实施的诉讼辩论，以及反对者所传播的“死亡陪审团”和其他神话则加剧了公众的恐惧。这些恐惧是持久的：目前，有39%的美国人仍然错误地相信《平价医疗法案》允许政府工作小组为医疗保险计划受益者做出临终关怀的决策，而另外22%的人表示不确定情况是否如此。
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 公众对《平价医疗法案》提出的意见也反映在缺乏一个明确的项目特性：与医疗保险计划和社会保险不同，奥巴马医改没有一个定义明确界限清楚的受益人群，其受益是分散弥漫的。事实上，《平价医疗法案》并非一个保险项目，而是用于填补目前拼接的保险制度的一系列项目、规定、补贴和命令要求。法案在不同时期将以不同形式对不同群体产生不同影响，这意味着解读法案、吸纳有资格人群进入新的福利项目以及获得公众支持等都需要更为复杂的努力。

 成本控制是长期挑战

 也许奥巴马医改所面临的最为困难的长期挑战在于成本控制。《平价医疗法案》确实包括在医疗保险计划上的巨额节约，但是在其他开销上的限制则较为薄弱。法案在医疗服务交付和支付改革上发起了一系列广泛的试验，但其成功性却是高度不确定的。然而，正如医疗保险计划自身所进行的那样，从被动的账单报销者到预期付款的支付者这一历史转换的过程中，一旦联邦政府开始为医疗服务买单，政治方程式将会发生巨大变化。由于政策制定者要同各种健康保险项目的财政影响进行斗争，成本控制措施将会加强。缩减联邦财政赤字的持续压力只会加强控制《平价医疗法案》之下医疗消费的决心。
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 但是在奥巴马医改和医疗保险计划之间存在着很多重要的不同点：首先，成年无保险的人口缺乏老年人口所具有的政治影响力。因此，精简开支的压力将会引发医改法案福利和财政保护的削减。目前，作为两党预算协议的一部分，已经出现了要求抑制那些可以帮助无保险人口购买保险补贴的呼声，考虑到有限的补贴范围，这其实是一个非常不明智的想法。财政压力还将会继续要求更多的医疗保险和医疗救助计划节约，从而使诸如增加医疗救助计划对社区医生的支付等临时性的《平价医疗法案》政策难以维持。

 尽管《平价医疗法案》被废除的可能已经逐渐从议程上消失，但是仍然会有很多重要的政治斗争将会侵蚀奥巴马医改的未来。在有关保险补贴和福利、成本与融资、医疗救助计划以及许多其他条款上的斗争结果将决定《平价医疗法案》到底能否继续、扩展或是被破坏。, 百拇医药
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