1 病例报告

 患者，20岁，于2010年8月3日7时20分因“孕39+3周，腹痛10小时余”入院。患者平时月经周期规则，末次月经：2009年10月30日，预产期：2010年8月7日。孕期定时进行产前检查，共检查八次，未发现异常情况。入院时查体：T 36.20C，P 80次/分，BP 110/70mmHg，身高160cm，体重80kg。神志清楚，皮肤无黄染，心肺听诊正常，体型为孕腹型，双下肢无水肿。产科检查：宫高34cm，腹围100cm，胎方位LOA，胎心148次/分，规则宫缩，胎先露H，S-2，宫口开2cm，胎膜未破，胎儿估计3400g。入院前2日B超提示：双顶经9.1cm，股骨长7.6cm，胎盘3级，羊水最大暗区3.5cm。入院后监测胎心，注意产程进展情况。10时阴道检查：宫口3cm，胎方位LOA，胎心135次/分，胎头在-1，骨盆各经线正常，骨产道无异常。12时阴道检查：宫口开10，胎头在+3，胎方位为LOP，胎心140次/分。将上述情况告知家属，建议阴道助产结束分娩，家属拒绝，坚决要求剖宫产。尊重家属意见，积极术前准备。
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 手术中发现子宫下段形成良好，横切开膀胱腹膜反折部位约2～3cm，并沿切口撕开其约10～12cm，下推膀胱顺利。在子宫下段肌层横切，切口下方为胎肩，有LOP-LOA勉出一男婴，体重3500g，取头困难。胎儿娩出后行人工剥离胎盘，此时发现出血增多，立即检查切口情况，发现子宫切口下缘正中向下纵行撕裂达宫颈阴道上部，子宫切口向左侧延斯，纵行缝合宫颈撕裂处，常规缝合子宫肌层及反折腹膜，检查无出渗血，探查双侧附件无异常，关腹。术中出血500ml，正常出院。

 2 讨论

 2.1 在分娩过程中，胎头以枕后位或横位衔接。在下降过程中，胎头部因为强有力宫缩多能向前转1350或900，转成枕前位自然分娩。仅有5~10%胎头枕骨持续不能转向前方，直到分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位[1]。持续性枕后位的患者争取于产程早期发现，这样才能及时处理，避免产程延长，发生难产[2]。本例患者在宫口开10cm时发现产程进展缓慢，行阴道检查时发现枕左后位，胎头下降比较低，此时最理想的分勉方式为阴道助产，将阴道助产可能发生的情况告知家属，家属经商议后要求剖宫产手术。
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 2.2 产妇分娩并发症中，阴道分娩的主要并发症为会阴、阴道、宫颈裂伤。剖宫产主要并发症为术后病率，其次为子宫切口撕裂[3]。随着子宫下段剖宫产手术的广泛开展，剖宫产手术致宫颈裂伤的病例极为罕见。手术中对于象这种胎头下降比较低已入盆的，取胎头比较困难的情况下，我们不能强行取胎头，可以采用以下办法：第一，调整产妇体位：在麻醉许可下，可采取垂头仰卧位，尽量抬高产妇臀部，使胎体的重力转向产妇的头端，以利于手术者从盆腔取出胎头。第二，经阴道上推胎头：这种方法要求助手和手术者充分的配合，在从阴道上推胎头时，助手上推胎头的手指最好借助于手术者的手背上推胎头，以免造成不必要的损伤。第三，先拉胎肩：手术者在取胎头之前，可以先尽量把胎肩往上拉，以利于胎头从盆腔脱出。

 2.3 在剖宫产手术中胎头娩出困难和医务人员的技术水平、临床经验密不可分。手术前对胎头所处的位置没有明确的认识，没有做到心中有数。一旦发生取胎头困难时不知所措。手术中由于经验不足，选择取胎头的方式和方法不当，给患者带来不必要的损伤。在胎头下降比较低的情况下，可以要求技术水平和临床经验丰富的医师一同完成手术。在产程观察过程中，间隔一定的时间行肛查和阴道检查是必要的，这样可以发现产程中出现的异常的胎方位，及时发现及时处理，减少剖宫产手术中胎头娩出困难的情况发生。

 参考文献

 [1]乐杰 妇产科学第七版, 21(3):92.

 [2]冷波,王丽霞.持续性枕后位180例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2005.

 [3]沈庆谔.持续性枕后位的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,1994., 百拇医药(孟玉会)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1674-9855/2012/02/152.htm