摘要：目的：探讨分段处理联合VSD的修复手掌逆行皮肤撕脱伤的临床应用效果。方法：2011年10月～2013年-10月，我科应用分段处理联合VSD修复手掌逆行皮肤撕脱伤11例，单纯手掌皮肤撕脱：6例，伴有手指皮肤撕脱5例；其中伴有掌指骨骨折：4例；撕脱皮肤均伴有不同程度的挫灭；撕脱面积：10.0cm×8.0cm～15.0cm×12.0cm。结果：本组11例，一例撕脱组织挫伤严重，边缘部分坏死，经常规换药，疤痕愈合外，其余病例均一期愈合。所有病例均获随访，随访时间6个月～12个月，平均8个月。手掌部撕脱皮肤愈合后，皮肤色泽、质地与外形均良好，并恢复部分皮肤感觉，各指及腕关节主被动活动基本正常。结论：分段处理联合VSD修复手掌逆行皮肤撕脱伤，是修复手掌逆行皮肤撕脱伤的有效方法。

 关键词：手掌逆行皮肤撕脱伤；分段处理；负压封闭引流

 手掌皮肤厚而坚韧，由于其深面有许多垂直的纤维束与深部组织结构相连导致移动性较差，外力致其撕脱后，处理较棘手。传统的修复方法，如：原位缝合、反取皮植皮，均有一定疗效，但成活率低、疤痕明显、外观功能欠佳等是其突出缺点。为提高手掌部皮肤撕脱伤的成活率，减少疤痕，最大限度的恢复功能。2011年10月～2013年-10月，我科应用分段处理联合VSD修复手掌逆行皮肤撕脱伤11例，取得满意疗效，现报道如下：
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 资料方法

 1、一般资料

 本组11例，男6例，女5例；年龄23-62岁，部位：右手7例，左手4例。均为急诊手术处理。机器轧伤：9例，车轮碾压伤：2例；单纯手掌皮肤撕脱：6例，伴有手指皮肤撕脱5例；其中伴有掌指骨骨折：4例；撕脱皮肤均伴不同程度的挫灭；撕脱面积：10.0cm×8.0cm～15.0cm×12.0cm。受伤至手术时间：2小时～7小时，平均3.5小时。

 2、手术方法

 均在臂丛神经阻滞麻醉下进行，上臂上段绑气囊止血带。彻底清创并积极去除坏死组织。伴骨折者给予克什针内固定术，根据撕脱皮肤损伤特点，由远端向蒂部，将撕脱皮肤分为三段并分别处理，最远端一段：为血运最差一段(缺血区)，将其修剪成全厚皮片。再向近端一段(相对缺血区)：为血运相对较差一段，简单修剪皮下脂肪成真皮下血管网皮瓣。蒂部附近一段(正常血运区)：为血运基本正常一段，去除游离及失活组织即可，修复可供吻合的动静脉，制成全厚皮瓣。各段具体长度，由撕脱组织挫伤的轻重及撕脱组织血运情况而定。此处常常位于掌指关节掌侧，血管神经外露损伤可能性较大，仔细探查有无手指血运障碍，离断动脉给予吻合或移植静脉修复，蒂部放置引流皮条。创底止血，关闭伤口，远端全厚皮片段加压包扎固定。根据创面大小，修剪VSD材料(武汉维斯第医用科技有限公司生产)覆盖整个撕脱皮肤区域，周围缝合固定于健康皮肤，半透膜封闭植皮区。多侧孔硬质硅胶引流管引出，接负压机或中心负压，24小时持续吸引，负压为20～25kPa。
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 术后常规三抗(抗感染、抗凝、抗痉挛)、补液等治疗，抬高患肢，重点观察密封是否严密，以材料塌陷、无大量鲜血引出为有效[1]，术后常规负压封闭引流治疗5～7天，打开负压材料，并拆除远端加压包扎区域，拔出蒂部引流皮条。

 结果

 本组11例，一例撕脱组织挫伤严重，边缘部分坏死，经常规换药，疤痕愈合外，其余病例均一期愈合。所有病例均获随访，随访时间6个月～12个月，平均8个月。手掌部撕脱皮肤愈合后，皮肤色泽、质地与外形均良好，蒂部全厚皮瓣区感觉恢复较快，术后3月基本恢复正常，真皮下血管网皮瓣区及全厚皮片区，术后6个月左右逐渐恢复保护性感觉，并逐渐好转，各指及腕关节主被动活动基本正常，手功能按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[2]均为优(图1)。

 图1右手机器滚筒轧伤A右手掌皮肤撕脱情况B撕脱皮肤术中分段处理C 负压封闭引流治疗中D术后7天拆除负压即刻情况 E术后二周撕脱组织全部成活F术后半年右握拳情况
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 讨论

 手掌逆行皮肤撕脱伤，多由于手被两个转动的滚轴轧压，患者条件反射性回抽的剪切力作用下，致其撕脱，撕脱平面往往位于浅筋膜层，撕脱组织挫伤较重，常无可供吻合的动脉，静脉血管及神经撕脱并抽出，急诊处理较为棘手。

 手掌部逆行皮肤撕脱伤的修复是一个难点，也是研究的一个热点：皮肤撕脱伤由于外力挫捻挤压和局部撕脱剪力等综合因素作用，使皮肤和皮下血管网广泛挫灭。撕脱皮肤原位缝合后，随时间的推移，撕脱皮肤远端回流障碍而发生淤血和微血栓形成[3]，撕脱皮肤可逐渐坏死；反取皮再植，虽然一定程度上最大限度的封闭创面，但术后疤痕增生明显，功能恢复欠佳；皮瓣修复，完全摒弃撕脱组织，给患者身心造成不必要的二次打击，且色泽、质地与外形欠佳。近年来有报道采用吻合静脉方法修复手掌部皮肤撕脱伤[4、5]，但是要求皮肤撕脱组织无明显挫伤、撕脱组织蒂部血运相对可靠，才有吻合的可能及必要，这样苛刻的要求在实际应用时判断较难，需要有丰富的实践经验，即使这样吻合后的静脉要足够多，才能保证充足的静脉回流，但是术后仍有栓塞可能。
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 对于有明显挫伤或无法行显微外科修复的手掌部逆行皮肤撕脱伤，我科在前人的基础上[6]，根据撕脱组织的血运情况，由撕脱远端向蒂部，分为三段：缺血区、相对缺血区、正常血运区，三个区域并无明确界限，只是为了治疗方便，人为认定的区域。将撕脱皮肤由远向近修剪成全厚皮片、真皮下血管网皮瓣及全厚皮瓣，此方法充分有效的利用了撕脱组织，最大限度的恢复了手掌皮肤的解剖结构和功能。外用负压封闭引流材料覆盖，既能有效引流蒂部，有效防止皮瓣下积血及静脉淤积等并发症导致的皮瓣坏死，又能适当加压全厚皮片植皮区及真皮下血管网皮瓣，促进皮片、皮瓣与创面快速建立血运，提高撕脱组织成活机率[7]。蒂部全厚皮瓣由于有较多组织相连，蒂部可能存在神经分支残存可能，术后感觉恢复较快。真皮下血管网及全厚皮片完全依靠神经再生，感觉恢复较慢，但随时间越长感觉恢复越好，这与王文德等[8]报告相一致。并且我们还发现，越早投入生产劳动者，功能、感觉恢复明显优于长时间制动者，这可能与功能、感觉训练及神经诱导再生有关。

 分段处理联合VSD修复手掌逆行皮肤撕脱伤，手术方法操作简单，术后风险低，且能最大限度的恢复手掌皮肤的解剖结构和功能，易于被患者接受。是修复手掌逆行皮肤撕脱伤的有效方法。
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 参考文献：

 【1】裘华德，宋九宏.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2008，14-36.

 【2】潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000，16(2)：130-135

 【3】李进波，刘晓初，陆静明等.超薄皮瓣和全厚皮片联合体成形治疗四肢大面积皮肤撕脱伤.中华创伤骨科杂志[J]，2008，10(9)：838-840.

 【4】王春书，王爱国，马凌，等.吻合静脉加负压引流治疗全手掌皮肤脱套伤.中国修复重建外科杂志.2010，24(5)：632-633.

 【5】任飞，贾红伟，吕松峰.等.手部逆行皮肤撕脱伤的显微外科修复.实用手外科杂志.2008，22(3)：86-88.

 【6】吴红军 王晨霖 李金晟等 阶梯状原位回植治疗手掌皮肤逆行撕脱伤.实用手外科杂志2006，20(03)：153.

 【7】张建超，沈国良，赵小瑜，等. 四肢大面积皮肤撕脱伤21 例一期修复的疗效.江苏医药杂志.2010，36(8)：970-971.

 【8】王文德，李宗宝，王业本，等.指动脉逆行岛状皮瓣修复指端软组织缺损长期回访报告.中华手外科杂志，2012，28：142-143, 百拇医药(何平)
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