文章编号：1008-2409(2007)03-0502-02

 老年糖尿病患者需降糖药长期维持治疗，低血糖症是治疗期间常见的并发症，轻者有饥饿感、手抖、出汗、心慌等交感一肾上腺素神经兴奋症状，重者出现精神失常、昏迷等神经系统症状，相对容易引起临床医师重视。但低血糖引起急性左心衰临床报道不多，容易被误诊，处理不当容易造成严重不良后果甚至死亡。现将我院急诊科2003年1月至2006年12月收治的1l例老年糖尿病低血糖症并急性左心衰病例报告如下。

 1 临床资料

 1.1一般资料
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 男6例，女5例；年龄59～85岁，平均67.25岁。均诊断为Ⅱ型糖尿病，病程l～25年，平均12年。合并冠心病6例，高血压病4例，糖尿病肾病2例。3例为出诊患者，8例家人送来急诊。有4例使用胰岛素，剂量12～32U/d，平均22U/d，7例口服降糖药，均有磺脲类药物，相当于优降糖2.5～15mg/L，平均7.5mg/d。有5例口服卡托普利治疗。平时空服血糖有7例患者在5～7mmo|/L，4例患者在7～9mmol/L，有4例近1周来血糖升高正在加大降糖药物剂量治疗中。所有病例符合急性左心衰及老年低血糖诊断标准。

 1.2发病与就诊时间

 8例在O：30～3：OO睡眠中，1例在晨间活动后，1例在糖尿病治疗后，1例在晚餐饮酒后发病。发病后在0.5～4h，平均1.5h就诊。

 1.3临床表现

 症状：心慌、胸闷、气喘、呼吸困难、手抖、出汗、不能平卧，无胸痛，2例有头晕。体征：呼吸频率增快(24次/min以上)，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音、哮鸣音，心率90次/min以上，可听到早搏5例，奔马律3例，心电图均有ST-T改变。室早3例，房早2例。首诊时用德国ACCU-CHEK罗康全乐采血糖计查末梢血微量血糖1.6～3.9mmol/L 6例，3.9～4.8mmol/L5例。另抽血查血糖1.6～3.9mmol/L 7例，3.9～4.8mmol/L4例。心肌酶、电解质正常。
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 1.4治疗情况

 血糖低于3.9mmol/L者给予50%葡萄糖液20～40ml静脉注射后症状部分缓解，给予常规的强心、利尿、扩血管药物治疗后症状很快缓解。血糖不低于3.9mmol几者先给予常规的强心、利尿、扩血管药物治疗效果不佳，经给予50%葡萄糖液20～40ml静脉注射后，常规的强心、利尿、扩血管药物等治疗后症状明显好转。

 1.5转归

 好转10例，死亡1例，此例发病到我科就诊时间较长，达4h之久。

 2 讨 论

 2.1 目前，糖尿病无特效治疗措施，需长期维持综合治疗，以减少糖尿病的慢性并发症。低血糖是其治疗过程中常见的并发症。胰岛素或口服磺脲类降糖药是引起糖尿病低血糖症最常见的原因，少量乙醇可使血糖降低，易于诱发药物性低血糖。有报道增龄，病程长，使用中、长效降糖药，降血糖药物过量或合用有降糖作用的非降糖药物是老年糖尿病治疗过程中发生低血糖重要的危险因素。本组例患者均有这些原因及危险因素。故糖尿病在治疗时要充分考虑这些因素，用药应个体化，从小剂量开始，特别是调整药物剂量时。老年糖尿病常同时存在多种疾病，使用多种药物，需注意药物间的相互作用。
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 2.2老年糖尿病低血糖时，体内交感神经兴奋，分泌儿茶酚胺、血管升压素、血管紧张肽等活性物质，使心率加快，血压增高，心肌耗氧量增多；出汗多使红细胞比积、血液粘稠度增大，血小板凝集作用加强；血管紧张肽使冠状动脉痉挛，甚至阻塞，心肌供血供氧不足，加上血糖水平下降，心肌细胞功能不足，使心肌收缩力降低，原有心脏基础差的老年糖尿患者出现心力衰竭、心肌梗死。交感神经张力和儿茶酚胺类物质活性增强，还可使血液中游离脂肪酸浓度显著增高，除进一步增加心肌氧耗外，还可直接损伤心肌细胞，降低心肌收缩力，导致心肌细胞钙超载，诱发心律失常。本组11例低血糖症出现急性左心衰可能与之有关。

 2.3本组1l例有8例在凌晨发作，占72.7%。提示低血糖症并急性左心衰发作在夜间较常见，且以左心衰症状表现为主。这可能与拮抗胰岛素的内分泌激素如糖皮质激素、胰升糖素等在夜间分泌减少，且夜间胰岛素抑制肝糖元转化为葡萄糖输出的作用增强有关。

 2.4典型低血糖症并左心衰诊断、治疗一般不难，但要警惕血糖在正常范围的低血糖症。由于一些平时控制不佳，血糖处于较高水平的糖尿患者，经治疗后血糖降低幅度较大，而血糖水平仍处于正常值5～6mmol/L时，可出现明显的低血糖症状。这类患者临床医师容易漏诊、误诊。本组有4例类似现象，其中1例死亡，此例患者发病时血糖4.8mmol/L，当地诊断冠心病并急性左心衰、支气管哮喘，未考虑低血糖症，未补糖治疗，持续4h；其死亡原因可能与低血糖持续时间长未得到及时纠正有关。提示低血糖症是高度危险的，及时确诊、及时治疗十分重要，低血糖持续时间的长短对患者的病情和预后有重大影响。笔者认为这类患者不妨先行含糖饮食，或静注50%葡萄糖液20ml试验性治疗，有助于诊断。

 2.5老年糖尿病常与高血压病、冠心病等多种疾病并存，这些病是老年人急性左心衰常见原因，其临床表现与本组患者相似，急诊时极易误诊。在接诊时要详细了解病史、用药及血糖控制情况，及时检查血糖。糖尿病治疗期间要经常检查血糖，调整降糖药物剂量时，每日至少查血糖1～2次，低血糖症伴有呼吸困难者，要想到急性左心衰的可能；出现急性左心衰时要急查血糖，经常规抗心衰治疗效果不佳时，即使血糖正常，亦应考虑有低血糖症的可能，适当补糖治疗，有助于及时诊断、及时治疗。

 [责任编辑 王慧瑾 高莉丽], 百拇医药(秦天赐)
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