摘要： 目的:探讨开放性Ⅲ型Pilon骨折骨骼重建和软组织缺损的修复方法。方法:对本 组21例骨骼重建选用有限内固定加外支架固定或解剖钢板固定，视软组织损伤缺损的情况行 带血管蒂皮支皮瓣、腓肠神经逆行岛状皮瓣、游离皮瓣移植。结果:21例开放性复杂Pilon 骨折中有15例急诊一期行骨折复位克氏针内固定加外支架固定，同时急诊行皮瓣移植，术后 14例没有感染发生，功能恢复优良，1例皮瓣部分坏死并感染，再次皮瓣移植后骨折愈合不 良，功能较差；6例为急诊骨折解剖型钢板内固定后出现皮肤坏死而延迟一期皮瓣移植，将 钢板取出改外支架固定同时皮瓣移植，术后3个月内均有不同程度感染渗液现象，3例1年后 复查踝关节功能较差。结论:开放性复杂Pilon骨折骨骼重建应尽量解剖复位，以有限内固 定加外支架固定为好，软组织缺损较多时行一期皮瓣移植，选择皮瓣应根据局部情况和术者 的技术、经验，勉强缝合或软组织缺损不能良好覆盖必然引起一系列较严重的后果。

 关键词：胫骨Pilon骨折；骨折内固定术；皮瓣移植
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 中图分类号： R681.8 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0477-02

 Pilon骨折指涉及胫骨远端胫距关节面的胫骨下1/3骨折，同时合并腓骨远端骨折，根据Ru edi-Allgower分型[1],Ⅲ型是指波及胫骨远端关节面明显移位的粉碎性骨折， 骨骼甚至压缩缺损。根据伤口的开放程度又分为GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ型。本院自2000年6月至2006年5月，手术治疗21例单侧开放性Ⅲ型复杂Pilon骨折，现总结如下 。

 1 资料与方法

 1.1 一般资料

 本组21例，男16例，女5例；年龄6～56岁，平均32岁；车祸高速撞击伤13例，工地塌方等工 业伤7例，高处摔落伤1例；本组病例均为开放性，皮肤缺损在3cm×5cm以上(或当时只有1c m×1cm小 裂口术后皮肤坏死出现较大皮肤缺损)，最大缺损面积12cm×20cm。骨折类型为Ⅲ型，全部 合 并腓骨骨折，12例并下胫腓关节分离。有3例合并脑外伤由脑外科协助处理，另有2例合并胸 腰椎骨折予复位AF内固定。
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 1.2 治疗方法

 术前注意生命体征变化，注意全身其它并发症的出现，注意纠正创伤出血性休克。全面评估骨折、局部软组织损伤缺损情况，制订手术方案，予急诊处理。

 皮肤软组织损伤较轻的6例，急诊选用了解剖钢板固定、植骨，力求最大限度恢复骨骼的解 剖关系，但皮肤处理不好，张力缝合后出现了皮肤坏死、感染，虽然延迟行皮瓣移植(4例 腓肠神经逆行岛状皮瓣，2例胫后血管皮支皮瓣)感染仍不能控制，不得不取出钢板，清 创后外支架固定。创面虽然覆盖但仍有3例骨折愈合不良，1年后再次植骨，踝关节功 能不良。

 皮肤缺损较大及软组织损伤较重15例急诊手术时，基本恢复了骨骼的解剖关系：对7例缺 损较多的胫骨予髂骨块植骨，克氏针或螺钉有限内固定加外支架固定，另8例复位后相对稳 定仅予外支架固定。皮瓣选择：3例合并胫前血管、肌腱损伤行腓动脉逆行岛状皮瓣移植，4 例胫前血管良好，行胫后动脉皮支皮瓣移植，7例小腿后侧皮肤条件良好行腓肠神经逆行岛 状皮瓣移植，1例缺损面积巨大行12cm×20cm超大腓肠神经皮瓣移植后皮瓣远端部分坏死， 再次予对侧胫后血管皮瓣游离移植。
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 本组全部病例均伴有腓骨骨折，根据选择皮瓣的类型来决定是否行腓骨骨折内固定。腓肠神 经皮瓣患者因外踝上3～5cm是皮瓣蒂部的血供关键点，如果剥离腓骨不慎将引起皮瓣坏死， 故不宜行腓骨内固定，只有在不行腓骨固定就不能恢复胫骨的稳定及无法准确估计胫骨的长 度时才慎重考虑；腓动脉逆行岛状皮瓣患者先将皮瓣解剖后再用克氏针内固定腓骨骨折；胫 后动脉皮支皮瓣病例则用c型钢板固定腓骨骨折。12例并有下胫腓关节分离用松质骨钉靠拢 固定。

 2 结果

 本组病例均获得随访0.5～6年，平均3.5年。骨折愈合时间10～24月，平均16个月。因本组病例均为GustiloⅢ型开放Pilon严重骨折，故功能评分不参照Teeny[2]踝关 节功能评 分系统，主要以骨折愈合，无明显内翻畸形，创面覆盖，无感染，能行走为优良标准；以骨 不连，持续感染，不能行走为较差标准；以轻度内翻畸形，行走尚可为一般标准。优良15例 ，一般5例，较差1例。
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 6例急诊手术解剖钢板内固定，由于原始损伤较重，术中软组织剥离过多，出现皮肤坏死， 皮瓣移植后虽创面覆盖，但感染仍存在，3个月内均有不同程度感染渗液现象，需再次清创 取出钢板改外支架固定，其中3例骨折不愈，1年后植骨愈合，留有轻度内翻畸形，预后评价 一般。

 15例软组织损伤较重，缺损较大，急诊行各种皮瓣移植，骨折复位植骨后用克氏针或螺钉有 限内固定加外支架固定。14例创面一期覆盖，无明显感染发生，其中12例骨折愈合良好，预 后评价优良，2例轻度内翻畸形愈合，预后一般。有1例创面巨大行二次皮瓣移植，感染存留 时间较长，骨折愈合不良，功能受限。

 3 讨论

 由于Ⅲ型Pilon骨折多为高能量损伤，骨折碎块多且缺损明显，软组织损伤严重，有时甚至 无法覆盖骨折端，治疗棘手，治疗效果较差。

 Kilian[3]等报告一组GustiloⅢ型开放Pilon骨折病例，术后25.7%患者出现早期软 组织感 染，而且胫骨假关节的发生率也很高。特别是GustiloⅢ型开放Pilon骨折，骨骼的重建和软 组织覆盖都非常难处理。
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 本组病例均为Ruedi-AllgowerⅢ型开放性骨折，15例软组织缺损面积较大，急诊即行皮瓣 移 植，故骨折可以植骨，最大限度恢复了骨折处的解剖关系，恢复了胫距关节的良好对合状 况，远期功能恢复良好。

 6例虽然皮肤缺损不大，但过度追求解剖复位坚强固定，术中剥离较多，出现皮肤坏死、钢 板外露、感染，不得不取出钢板改外支架固定及皮瓣移植。因此，如果手术时一 定要用钢板固定，应选用体积小的超薄型解剖钢板，要有正确判断皮肤血运的知识。有作者主张急诊简单处理，延期再切开内固定[4]，不适合本组病例情况。

 Ⅲ度开放骨折急诊手术内固定，应尽量恢复骨骼的解剖关系，由于一期行皮瓣移植，故 较好地早期解决了软组织覆盖问题，提高了骨骼修复的质量。本组病例由于显微技术与骨科 技术运用熟练，大多数治疗效果优良。选择皮瓣移植的方法主要根据供区的血管情况来决定 ，尽量选用非主要血管或皮支血管皮瓣，没有合适的邻近皮瓣可选择远位的游离皮瓣，术后 密切观察，保证皮瓣存活是手术成功的关键。
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 Pilon骨折80%以上合并腓骨骨折，腓骨固定也很重要。当胫骨远端严重粉碎骨折并缺损塌 陷时，难以准确恢复原来长度，此时通过复位腓骨的长度，可以为胫骨的复位提供参考。腓 骨切口和固定要偏后，应在皮瓣切取完成后进行，否则易损伤皮瓣蒂部。内固定有单纯螺丝 钉加克氏针的有限固定以及利用特殊的超薄解剖型钢板固定。污染重的开放骨折或伤口覆盖 有困难的病例，均使用有限内固定加外支架固定，符合BO概念，同时行皮瓣移植，方便 了伤口处理。

 自体骨骼移植填充植骨，可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性。胫骨远端植骨可促进骨折 愈合，减少内翻畸形愈合和骨不连的发生。目前提倡在首次手术时应积极采取植骨手段，填 充骨缺损，特别是骨干与骨骺端移行处的缺损，植骨后明显减少畸形和骨不连的发生[ 5]。术后晚期并发症主要有骨折延迟愈合、骨不连、畸形愈合、关节僵硬，一般都需要再次手术 矫正。

 Pilon骨折疗效相对较差，对于复杂的Ruedi-AllgowerⅢ型更是如此。充分准备，全面考 虑，急诊行有限内固定加外支架固定同时选择合适的皮瓣移植，是治疗Ⅲ型开放复杂Pilon 骨折的有效方法。
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 参考文献：

 [1] RUEDI T P,ALLGOWER M.The operative treatment of intra-art icular f ractures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop，1979，(138):105-110.

 [2] TEENY S M, WISS D A.Open reduction and internal fixation oftibia plafond fract ures:variables contributing to poor results and complications[J]. Clin Orthop ，1993，292:108-117.

 [3] KILIAN O,BUNDUER M S,HORAS U.Long-term results in the surgi cal treatment of Pi lon tibial fractures.A Retrospective study[J]. Chirurg，2002，73：65-72.

 [4] 陆军，陈辉，李永刚,等.延期切开复位内固定治疗胫骨pilon骨折[J]. 中华骨科杂志，2004，24(1)：40-43.

 [5] 张建国，林枫松，尹双波,等.胫骨pilon骨折手术疗效相关因素分析[J ].中华骨科杂志，2004，24(1)：44-47.

 (收稿日期： 2008-03-13)

 [责任编辑 高莉丽 邓德灵], http://www.100md.com(李 伟 张世权 李美才 刘安庆 郝 敏)
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