关键词:肢体;挤压伤;治疗

 中图分类号: R685 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1099-02

 肢体挤压伤是创伤外科常见损伤,常发生于交通事故、工业伤、火器伤及地震灾害等,轻者 肢体残疾,重者危及生命。本院1998年7月至2008年7月共收治肢体挤压伤166例,现分析如 下。

 1 临床资料

 1.1 一般资料

 在166例中,男120例,女46例;年龄14～82岁;受伤至就诊10min至8d。损伤原因为:机器 碾扎伤60例,汽车轮辗压伤46例,重物压伤30例,两物挤压伤24例,滑轮挤压伤6例。主要 受伤肢段:手部30例,前臂26例,上臂8例,大腿34例,小腿60例,足部28例。闭合性损伤3 2例,开放性损伤134例。并发伤及合并症:四肢骨折脱位116例,创伤性休克24例,主要动 脉损伤16例,主要神经损伤22例,呼吸窘迫综合征2例,肾损伤4例,肾功能不全8例,肾衰2 例,脑挫裂伤4例,肠破裂2例,截瘫2例,死亡2例。
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 1.2 伤肢局部损伤情况

 皮肤挫伤撕裂14例,皮肤及肌肉等软组织伤32例,皮肤肌肉及骨骼伤96例,肢体损伤严 重截肢6例,肢体外形毁损截肢14例,因血管伤无法修复而截肢4例。以上同时出现筋膜间隙 综合征者36例。

 2 治疗方法与结果

 清创植皮66例,抗休克38例,行骨折内固定术77例,血管修复16例,神经缝合6例,肠切除 缝合2例,筋膜切开减压30例,截肢24例。

 住院治疗中后续处理:2～3次清创植皮30例,应用吻合血管的皮瓣或不吻合血管的转位肌皮 瓣修复创面组织缺损6例,截肢14例,伤口延期缝合12例,骨折内固定8例。

 3 讨论

 3.1 肢体挤压伤的特点
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 肢体挤压可引起人体发生一系列病理变化,涉及全身各系统器官。本组发生创伤性休克28例 ,肾功能不全10例,呼吸窘迫综合征2例。伤肢局部皮肤肌肉及其它软组织可发生严重的辗 损撕裂伤,开放性损伤较为多见。工业或交通事故所致四肢挤压伤,其伤肢的外形毁损比较 多见。对肢体筋膜间隙综合征患者在行筋膜间隙切开时,将水肿或缺血的肌肉进行病理切片 观察,发现早期水肿肌肉横纹肌组织大部分肌纤维结构正常,少部分肿胀嗜酸性变,肌间血 管扩张充血并有出血。当肌肉发生缺血时,横纹肌肿胀变性,部分横纹缺失。肌肉缺血晚期 肌细胞普遍肥大,间质水肿,横纹肌坏死,纤维变性,间质出血,有急性炎症出现。从临床 表现及局部肌肉病理所见,交通事故所致四肢挤压伤的程度远比其它原因所致损伤严重。

 3.2 肢体挤压伤的治疗

 3.2.1 全身治疗 首先补充体液,纠正血容量。由于肢体创伤失血,广 泛肿胀,血液内及细胞内大量水分、电解质和蛋白质减少,致全身循环血量减少。及时补充 体液,纠正血容量可防止休克、增加肾血流量、预防肾血管痉挛,减少可能发生肾缺血缺氧 的机会,保障了肾脏功能,应尽量用全血或其它液体。如有肾功能不全应及时碱化尿液,预 防酸中毒,保护肾功能。肢体挤压伤者由于受损肌肉释出大量钾进入血液,如同时有肾功能 不全时,不能排出血钾,故应防止血钾过高症,还应维持营养,预防感染。
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 3.2.2 局部治疗 肢体挤压伤无论局部是重症或轻型均应对局部妥善处理 ,这样可减轻或防止全身中毒反应,甚至可以防止肾衰,减少死亡。根据笔者对166例的局 部治疗体会,其处理步骤如下:①清创处理:凡有创面者需急诊入院,进入手术室进行清创 处理。除肢体外形毁损无法修复而行截肢者外,要对大部分伤员的创面行彻底清创,条件许 可者可缝合或植皮覆盖创面,有4例进行吻合血管的皮瓣移植覆盖创面成功,但这一方法须 慎重采用。②血管神经的处理:影响肢体血液循环的主要血管损伤须进行修复。神经挤压伤者因伤情不明 ,故在清创时一般不需及时处理,以等待后期处理较为有利[1]。③骨折的处理:肢体挤压伤的骨折发生率较高。本组中骨折脱位有116例,为多发性粉碎性 骨折,且以开放性为多,为防止感染少采用内固定,本组77例选择性地用了内固定。④及时 行筋膜切开减压:肢体挤压伤常发生肢体筋膜间隙综合征。本组36例发生肢体筋膜间隙综合 征,其中30例进行了筋膜切开术,此36例中有18例采用了微型传感组织液压测量仪进行监护 观测[2],其中6例因压力高于30mmHg而行筋膜切开术;另6例观测液压逐渐增加最 终行筋膜切开术;还有6例压力呈逐渐下降趋势而未行切开术。筋膜间隙综合征是由于肢体筋膜间隙内组织液压的升高引起肌肉及神经血运障碍的综合征。 引起筋膜间隙内压升高的原因是间隙内容物的增加和间隙容量腔隙缩小。当间隙内压升高到 一定程度,小静脉回流受阻,小动脉管腔缩小。随着血流量下降,小动脉闭塞,毛细血管内 压增高,致使水肿的肌肉体积增大,间隙内压进一步升高。一旦组织间压力超过毛细血管内 压,则毛细血管闭塞,更加剧肌肉缺血从而造成缺血和水肿的恶性循环。因此,肢体筋膜间 隙综合征进行筋膜切开减压术的手术指征,不应只凭患肢肿胀、疼痛、麻木及肢端动脉搏动 消失和苍白等表现,而应根据观测和筋膜间隙内压数据而决定是否手术。⑤住院期间的后期治疗:除酌情继续进行全身治疗外,如发现伤肢局部有筋膜内液压增高时 ,还应及时进行筋膜切开术。如果因肢体的坏死或筋膜间隙综合征影响肾功能时应进行截肢 术。有的病例因筋膜切开需行延期缝合伤口或植皮处理,还有的在创面条件许可时,行吻合 血管的皮瓣游离移植或不吻合血管蒂皮瓣移位覆盖创面。在全身情况稳定且局部伤口已愈合 时,对骨折伤员可行切开复位内固定术。肌肉肌腱伤者择期修复。神经伤患者等待伤口愈合 后3周即可进行神经修复术。

 参考文献:

 [1] 符国伟,杨明辉,李俊,等.急性血管损伤56例诊治体会[J].实用外 科杂志,2001,11:382.

 [2] 朱盛修,汤明星,张旭,等.应用微型传感组织液压测量仪监护四肢筋膜 间隙综合征[J].中华骨科杂志,1997,7:33.

 (收稿日期: 2009-05-06)

 [责任编辑 高莉丽 邓德灵], 百拇医药(刘明祥)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1008-2409/2009/06/57.htm