摘要: 目的:探讨宫腔镜与腹腔镜联合手术在输卵管性不孕中的应用。方法:对85例术前诊断为输 卵管性不孕的患者行宫腔镜检查加插管通液术与腹腔镜联合手术,了解双侧输卵管通畅情况 。结果:术前诊断为输卵管梗阻的患者术中证实有5例输卵管通畅,考虑为痉挛或输 卵管内口的疏松粘连所致。经腹腔镜诊断,盆腔和输卵管炎症60例 ,子宫内膜异位症12例;经宫腔镜诊断,子宫内膜息肉8例。结论:应用腹腔镜、宫腔镜技 术能早期、准确地诊断盆腔、宫腔内病变,并给予针对性治疗,能提高输卵管复通率及受孕 率。

 关键词:腹腔镜;宫腔镜;不孕症

 中图分类号: R711.6 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1060-02

 不孕症是妇科常见病,在育龄妇女中发病约10%,近年来发病率有增加的趋势,不孕症的 研究逐渐成为一个紧迫和日益引起人们关注的问题。不孕症的病因集中在以下几个方面 :①排卵障碍。②输卵管因素。③子宫因素。④子宫内膜异位症[1]。通过宫、腹 腔镜联合手术可直视盆、腹腔病变,镜下诊断盆腔和输卵管病变、子宫内膜异位症、子宫腔 内病变等。两者联合诊断不孕症快速、准确,手术微创,目前已成为不孕症的重要诊断、治 疗方法。本院自2004年8月至2007年12月对85例术前诊断为输卵管性不孕症的患者行宫腔镜 检查加插管通液术与腹腔镜联合手术。现将结果报告如下。
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 1 资料与方法

 1.1 一般资料

 自2004年8月至2007年12月,根据临床症状、体征、输卵管通液、子宫输卵管碘油造影 结 果及B超检查等诊断为输卵管性不孕症患者85例。其中原发不孕28例,平均年龄23~36岁;继 发 不孕57例,平均年龄24~34岁,不孕年限1~11年。患者月经干净后3～7d行宫腹腔镜联合手 术。

 1.2 手术设备与麻醉

 采用美国史赛克腹腔内窥镜及宫腔内窥镜系统。麻醉选择全身麻醉。

 1.3 手术方法

 取膀胱截石位,行人工气腹,注入CO2至腹内压力约1.5kPa,于脐部切口置入10mmTrocar ,由此放入10mm腹腔镜进行观察,取双侧髂前上棘与脐连线中点作为第2、3穿刺点,同时在 宫腔镜直视下输卵管插管注入稀释美兰液,在镜下观察输卵管通畅与否,指导手术。盆腔 子宫内膜异位症12例根据病情行卵巢巧克力囊肿剥除术及粘连松解术,术后用孕三烯酮治 疗6个月。输卵管梗阻或伞端闭锁行输卵管整形术及粘连松解术。对于输卵管破坏严重无法 保留者,行输卵管切除术5例,术后建议行试管婴儿治疗。宫腔镜下诊断为息肉在腹腔镜监 护下行电切术,术后应用抗生素治疗。
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 2 结果

 在85例输卵管性不孕症患者中,5例示盆腔正常,双侧输卵管通畅,占 5.88%;80 例存在器质性病变,其中单侧阻塞23例,另一侧通而不畅,双侧阻塞57例;盆腔粘连60例,子宫内膜异位症12例,子宫内膜息肉8例。

 腹腔镜、宫腔镜术后输卵管通畅情况:双侧输卵管通畅53例;单侧输卵管通畅20例; 双侧输卵管阻塞7例,其中5例输卵管破坏严重无法保留,行输卵管切除术,另2例患者因 盆腔粘连严重,无法分离。

 3 讨论

 不孕症的原因是多方面的,如内分泌、输卵管、子宫等内生殖病变及免疫因素,有的原 因还不清楚,而输卵管病变是不孕的最常见原因。由于输卵管介于子宫与腹腔之间极易受到 生殖活动、病原性以及邻近器官的直接蔓延而导致输卵管的阻塞[2],从而引起不 孕。据统计,输卵管性不孕占女性不孕因素的1/3[3]。通过对85例输卵管性不孕 症患者宫、腹腔镜的检查发现,子宫腔内息肉8例,示宫腔镜可清晰识别B超不能查到的宫 腔小息肉。因此,宫腔内环境是不容忽视的问题,也是引起不孕的主要因素,宫、腹腔镜 的联合检查有利于寻找不孕症的病因。
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 首先,单独应用宫腔镜或腹腔镜检查有很大的漏诊率,本组85例患者若仅用腹腔镜检查,有8例子宫内膜息肉漏诊。据统计,有20.6%的患者是正常盆腔,存在或不存在宫腔因素,因为宫腔因素往往容易被忽略,尤其是没有症状的子宫内膜息肉更难诊断。通常的诊 断性刮宫也不能治疗子宫内膜息肉,最好的方法是宫腔镜诊断,排除宫腔因素的存在[ 4]。 宫腔镜、腹腔镜手术的应用,使得许多既往不能诊治的女性不孕症得到了治疗,宫腔镜和腹 腔镜都有其局限性,二者联合使用可全面仔细地检查及治疗盆腹腔内多种疾病。与单一内 镜治疗相比,联合手术实现了两种微创手术的优势互补,患者只需经历一次麻醉,一期手术 则可完成不同部位的手术,降低了手术风险,也不增加患者痛苦。

 宫、腹腔镜联合手术可以在诊断同时进行治疗,拓宽了内镜手术治疗不孕症的范围。宫腔 镜下输卵管口插管通液术对输卵管近端阻塞或输卵管管腔部分粘连的治疗效果较好[5 ],而 腹腔镜手术对盆腔粘连和输卵管远端阻塞有效[6]。手术中,对于输卵管积液可行 输卵管造 口术及粘连松解术,对于子宫内膜异位症行卵巢囊肿剔除术。同时在宫腔镜下插管术,将美 兰液注入,若输卵管伞端有美兰液流出,示输卵管通畅。对于输卵管病变较重、无法保留者 行输卵管切除术,同时嘱其尽快行试管婴儿。另外,常规输卵管通液术存在假阳性、假 阴性现象[7],本组中有5例患者术前诊断为输卵管梗阻,但术中行宫腔镜下插管通 液术,示 双侧输卵管通畅,考虑为输卵管痉挛或输卵管内口的疏松粘连所致。故常规的输卵管通液术 、碘油造影对不孕症的诊断不可靠。目前宫、腹腔镜下诊断输卵管通畅度已经作为诊断输卵 管通畅与否的金标准[8]。在腹腔镜监护下行宫腔镜直视插管通液诊断输卵管通 畅准 确度较高,可以分别对左右输卵管通畅情况进行客观评价,明确病变部位,并且宫腔 镜下输卵管插管加压通液能疏通输卵管管腔的轻微粘连。
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 综上所述,宫、腹腔镜联合手术具有手术时间短、损伤小、恢复快、费用可以接受、 避免开腹手术及盲目重复输卵管通液等优点,在麻醉下可以对不孕症的原因全面评价和 明确诊断,在诊断的同时进行治疗,经济效益高,手术安全,效果确切,大大缩短了不孕症 的 治疗时间,是目前国际上比较流行的针对不孕症的检查手段[9]。国外许多生殖中 心已将宫 腔镜、腹腔镜检查列为不孕症诊断中的常规步骤,宫、腹腔镜联合手术对 不孕症的诊断和治疗有重大的意义,值得推广。

 参考文献:

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 [2] 陆海音,宋问箐,刘德英,等.宫腹镜与HSG诊断输卵管梗阻性不孕 150例的比较[J].生殖与避孕,1999,19(4):245.

 [3] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:381.
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 [4] 喇端端,吴步初,沈立翡,等.宫腹腔镜联合手术诊治不孕症150例分析[ J].腹腔镜外科杂志,2006,1:3-5.

 [5] 胡小良,徐宏里,李延河,等,宫腔镜下输卵管口插管疏通术在不孕症诊 治中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(12):741-742.

 [6] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:2336-2337.

 [7] 谢洪哲,张秀俊.输卵管通液术测压用于检查输卵管通畅的评价[J] .新医学,1996,27(1):200.

 [8] YUCEBILGIA M S,AKTAN E,BOZKURT K,et al.Comparison of hydr osonography and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of infertile patients [J].Clin Exp Obstet Gynecol,2004,31(1):56-58.

 [9] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001:100-314.

 (收稿日期: 2009-08-15)

 [责任编辑 高莉丽 邓德灵], http://www.100md.com(黎勇明 郑小敏)
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