摘要: 目的:探讨鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的诊疗方法及影响因素。 方法:回顾性统计分析36 例鼻咽癌患者放疗后分泌性中耳炎患者的临床资料。结果:36例 痊愈10耳,好转35耳,无效17例 ,总有效率为72.58%。未发生中耳、内耳和颅内并发症,随访期间未发现肿瘤复发者。结论 :分泌性中耳炎是鼻咽 癌放疗后的常见并发症,采用耳内镜对发现和治疗放射后分泌性中耳炎具有较好的疗效。

 关键词:耳内镜; 放疗;分泌性中耳炎; 鼻咽肿瘤

 中图分类号: R739.63;R764.21 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0872-02

 鼻咽癌是我国常见的头颈部恶性肿瘤,目前首选的治疗方法是放射治疗。放疗在根治肿瘤及 提高患者生存率方面取得了良好的效果,但放疗后引起的并发症严重地影响了患者的生活质 量。电离辐射对鼻咽癌患者中耳功能的影响目前较难避免,鼻咽癌患者放射治疗后常出现分 泌性中耳炎,产生严重的耳聋、耳闷、耳鸣和头痛等主观症状。因此寻找较务实的治疗方法 和可能的预防措施对鼻咽癌患者放疗后的康复和生活质量的改善有重要的意义。笔者观察了36例鼻咽癌患者放疗后分泌性中耳炎的发生情况,并予耳内窥镜下外科相关治疗,现将结 果报告如下。
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 1 对象与方法

 1.1 病例选择

 选择2004年1月1日至2005年12月31日我院放疗科其中36 例病理确诊为鼻咽癌的初治患 者 ,男25例,女11例,共62耳;年龄32~65 岁,平均48岁。全部病例按我院常规外照射 方 法设双面颈联合野加双耳前野为主野,部分设鼻前野为辅野。中耳和内耳在全程的放射治疗 中均处于照射野内或边界上,应用60Co或直线加速器 6 MV或 8 MV光子线照射,2Gy /次, 4~5次/周,总剂量60~70 Gy,7~8周内顺利完成。放疗半年后采用耳内窥镜检查鼓膜和 鼓室积液情况。

 放射后分泌性中耳炎诊断标准:临床表现为放疗后耳胀闷感、听力下降、头痛、伴或不伴耳 鸣,放疗前无症状或症状轻微者放疗后加重;耳内窥镜检查鼓膜混浊、增厚或内陷,淡黄 色,或呈琥珀色,光锥变短或消失,鼓室内可窥见有液平面或气泡;纯音测听提示为传导性 聋或混合性聋;声阻抗为“B”或“C”型图;CT可示乳突气房骨壁完整,其内可有不同程度 积液,密度增高。本组病例均符合以上诊断标准。
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 1.2 手术设备

 2.7mm 0°及30°硬质耳内窥镜(hawk),冷光源(Stryker×6000),监视器(sony),摄像 系统(stryker 988i),硅胶中耳通气管。

 1.3 手术方法

 常规外耳道消毒后,经外耳道导入 2.7 mm 0°耳内镜,在监视器直视下根据鼓膜及中耳腔 积液情况,常规选择鼓膜的前下象限,作放射状或弧型切开。用鼓膜刀将鼓膜切开2.0~4. 0 mm,充分吸尽鼓室内积液,并注入α-糜蛋白酶及地塞米松注射液混合液冲洗。根据积液 的量及黏稠度选择是否置入通气管。积液量较多、黏稠度大则行鼓膜置管。用麦粒钳夹住通 气管的一端,将通气管如同扣纽扣一样放入切口内,然后用钩针沿通气管外缘调整通气管, 使通气管很好卡入鼓膜切口。术后常规口服抗生素、抗过敏及氨溴索片等药物1周,并每天 行鼻腔、鼻咽部生理盐水冲洗,定期行鼻内窥镜下清理鼻咽部分泌物及干痂,术后1~2周 用耳内镜观察通气管有无脱管、堵管,管位是否适当,外耳道内是否有分泌物,并多次行鼓 室冲洗及抽吸鼓室分泌物。
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 2 结果

 36例62耳均顺利完成耳内窥镜下鼓膜切开或置管手术,外耳道及鼓膜反应轻微,无外耳道、 鼓膜血肿,无鼓岬损伤等并发症。术后患者均自觉听力明显提高。术后1个月内自行脱管21 耳,其中10耳脱管后鼓膜愈合,需再次行鼓膜切开并扩大切口,未置管,保持穿孔状态畅通 引流。其余患者3个月至半年内置管无松脱,并定期经通气管行鼓室冲洗抽液;半年内根据 中耳恢复情况将通气管取出;半年后评价疗效。症状消失,鼓膜标志清楚,鼓室导抗图为“ A”型为痊愈。症状改善,鼓膜标志欠佳,导抗图为“A”或“C”型视为好转;症状无改善 ,鼓膜标志不清,导抗图为“B”型视为无效。本组病例中痊愈10耳,好转35耳,无效17例 ,总有效率为72.58%。

 3 讨论

 成人分泌性中耳炎在头颈肿瘤尤其鼻咽癌中非常多见,报道中26%~52%的患者在确诊鼻咽癌 同时存在分泌性中耳炎,约0.4%的鼻咽癌患者甚至以分泌性中耳炎为唯一临床症状[1]。鼻咽 癌的好发部位为顶侧壁,肿瘤可以浸润咽旁间隙,侵犯腭帆张肌和咽鼓管软骨,另外肿瘤直 接压迫和阻塞都可引起咽鼓管开放障碍,通畅功能受损。鼻咽癌患者放射治疗的主野为双侧 面颈联合野加耳前野,双侧的中耳包括在照射野内或边界上,对中耳产生不同程度的放射性 损伤。放疗前后因素导致分泌性中耳炎的高发生率,因此解决此症能明显改善患者的生活质 量。
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 治疗放射后咽鼓管损伤所致的分泌性中耳炎的理想目的是排除鼓室积液,最大限度地恢复咽 鼓管的生理功能,清除阻塞各因素,恢复纤毛黏液排放功能和表面活性物质的生物效应,恢 复咽鼓管旁肌群的主动开放功能,最终达到引流及通气顺畅。大剂量放射的不可逆损伤使 治疗难以达到理想目的。鼓膜穿刺抽液术,鼓膜切开、鼓室冲洗,鼓膜置管等是治疗放射性 中 耳炎的常见方法,结合鼻腔冲洗及鼻咽清理可增加治疗的有效率。Li等[2]报告鼓 膜穿刺抽液术、鼓膜切开术加鼻腔鼻咽部清理及冲洗效果较好。

 传统鼓膜切开或置管术,一般在额镜或头灯的照视下进行,术野狭小,光 线弱,鼓膜暴露欠佳,操作困难,可造成切口不当,置管不准,损伤听骨等。显微镜下操作 视野清晰,能有效避免操作的盲目性,定位准确,损伤小,易顺利放置通气管,但手术显微 镜价格昂贵且操作复杂。利用耳内窥镜下行鼓膜切开等治疗目前已被广泛应用。近年来, 耳内镜开始在耳科及耳神经外科推广应用,并把视野清晰、手术精确、创伤小、术后恢复快 、减少传统术式的时间及并发症的微创观念引入耳科[3]。即使是外耳道狭窄的在 同一视野中 也可同时看清鼓膜全貌、鼓环及近鼓膜的外耳道周围壁,能准确选择鼓膜切开位置,并有效 控制切口的大小及方式,创伤小,避免了切口过大导致脱管或伤及鼓室内结构。本组病例中 利用耳内窥镜辅助下完成操作,损伤小,恢复快。
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 参考文献:

 [1] 王胜资,程庆芳.头颈肿瘤放射治疗后分泌性中耳炎的研究进展[J]. 中国癌症杂志,2001,11(2):178-180.

 [2] LI G,LIANG C,WANG L,et al.The comparative study of clinic al therapy of secreto ryotitismedia in nasophryng-eal carcinoma patients[J]. Lin Chuang Er Bi YanHou Ke Za Zhi,2003,17(4):209-210.

 [3] 郑亿庆,区永康,陈穗俊,等. 耳内镜在门诊诊治耳疾病的临床应用价 值[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(4):239-240.

 (收稿日期: 2009-07-29)

 [责任编辑 王慧瑾 邓德灵], 百拇医药(吴伟铭 叶 涛 邓 滨)
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