(1.广东医学院附属医院心胸外科 广东湛江 524023；2.广东医学院附属深圳福田人民医院胸外科 广东深圳 518033)

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 [中图分类号] R563.3[文献标识码] A[文章编号] 1672-4208(2008)21-0051-03

 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

 1 COPD研究现状

 世界卫生组织(WHO)资料显示，COPD的死亡率有逐年增加之势。COPD还造成了巨大的社会和经济负担，根据世界银行和世界卫生组织发表的研究，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。1992年，我国北部和中部地区对102 230名农村成人进行了调查，COPD的患病率占15岁以上人群的3%，每年因COPD死亡的人数达100万，致残人数为500万～1000万[1]。COPD的病死率和致残率越来越高，预测到本世纪中叶，我国每年死于该病的患者将达150万[2]。1957年，Brantigan等[3]首次使用肺减容术(lung volume reduction surgery，LVRS)治疗重度肺气肿，但由于这种手术的早期死亡率达16%，而且无客观资料能证实病人的主观症状确实得到改善，故手术未能得以推广。1995年，Cooper等[4]在对慢性阻塞性肺病病人接受肺移植术的观察中受到启发，考虑Brantigan的肺减容手术的原则仍然可以应用，继而对这种术式进行了前瞻性研究，以评价其临床实用价值及优点。研究结果表明，对经过严格选择的重症慢性阻塞性肺病病人施行双侧肺减容术，具有重要治疗意义，能明显缓解呼吸困难，提高病人的体能及生活质量。术后肺功能检查表明，82%的病人一秒钟用力呼气容积(FEV1)超过术前测定值。更可喜的是，2003年美国的肺气肿国家试验研究 (national emphysema treatment trial，NETT)结果肯定了LVRS的疗效[5]。NETT认为，LVRS用于对非均质性肺气肿的治疗应该是肯定的，但是创伤大，并发症多，有其严格的适应证，一般不适用于均质性肺气肿和肺功能过于低下的患者。

 2 LVRS的作用机制[6-7]

 LVRS治疗肺气肿确切的作用机制目前仍未完全阐明，临床和实验研究表明LVRS可能通过以下几个方面改善心肺功能：(1)肺弹性回缩力增加：LVRS切除严重病变的肺组织，使肺的弹性回缩力增加，小气道的直径增加，气道阻力降低，呼气顺应性得到改善。(2)呼吸动力机制改善：LVRS术后肺容积减少，膈肌上升，以膈肌为主的呼吸肌恢复正常的收缩状态，胸廓弹性恢复，改善了呼吸泵功能，潮气量也随之增加。(3)通气血流比例协调：肺减容术选择性地切除严重病变的肺组织，减少无效死腔，改善通气/血流比值，进而改善肺弥散功能，降低了血CO2分压，提高了氧分压，减少了患者对氧气的依赖性，提高了生活质量，这也是非均质性肺气肿LVRS效果普遍强于均质性肺气肿的原因。(4)循环的改善：通过LVRS切除过度膨胀的肺组织后，相对受压的正常肺组织的血管阻力下降，肺组织供血增加，右心室负荷下降，同时，胸腔容积减少后，胸腔压力下降，周围静脉回血增多，增加了肺组织的血流灌注，从而改善肺换气功能。

 总之，LVRS改善肺功能，不可能是单由以上某一种机制所致，很可能是多种机制共同作用的结果。

 3 手术适应证和禁忌证[8-14]

 手术适应证：(1)年龄≤75岁，营养状况较好(70%～130%标准体重)。(2)明显呼吸困难，内科治疗无效。(3)FEV1为0.5～1.0 L或200%，肺总量(TLC)>120%，RV/TLC>60%；滞留气量增加：TLC(体积描记仪测)>TLC(气体法测)；肺一氧化碳弥散量(DLCO)55 mm Hg，PaCO26个月。(10)无严重心、肝、肾病变。

 手术禁忌证：(1)年龄>75岁。(2)近期仍吸烟，戒烟55 mm Hg。(5)肺动脉收缩压>45 mm Hg；肺动脉平均压>35 mm Hg。(6)同位素扫描未见明显靶区。(7)合并其他重要脏器严重疾患。(8)胸膜腔广泛粘连或畸形。(9)泼尼松用量>20 mg/d。(10)合并严重哮喘、支气管扩张或慢性支气管炎伴大量脓痰。(11)既往胸腔手术史及严重胸膜腔粘连、胸廓或胸壁畸形等影响手术操作的因素。(12)冠心病及既往充血性心衰病史、恶性肿瘤等严重影响短期预后的疾病；精神状况不稳定；不愿接受肺减容手术，或不能按要求完成术前肺及身体康复训练者，或不能配合手术者。

 根据以上标准，仅10%～20%重度COPD病人适合行LVRS。近年来临床经验表明肺气肿和并发肺癌、食管癌等[15-16]需开胸手术者，经过精心选择，两种手术可一次完成。某些弥漫性肺气肿[17]亦可用LVRS治疗。

 4 LVRS手术方法

 广义的肺减容术是指通过外科手术的方法去除过度膨胀的肺组织，亦可用微创的方法使肺组织产生萎陷、不张或瘢痕形成，从而使残余肺容积减少，来达到提高剩余肺组织通气血流比值、增强呼吸肌的作用，同时提高肺顺应性，降低肺血管床阻力，改善心血管血液动力学。

 4.1 开胸手术方法

 4.1.1 胸骨正中切口 此法是将胸骨正中劈开后，打开两侧纵隔胸膜进胸，分别对左右肺行LVRS。术中结合触摸、肉眼观察和术前影像学资料决定切除部位，采用垫有牛心包的缝纫器切除病变肺组织，这样就很好地解决了肺断面漏气问题。此法的优点是暴露良好，对胸壁肌肉损伤小，对呼吸运动影响不大，并能一次性对两侧肺进行手术。这种方法最早由Cooper教授等于1995年报道，他们对20例晚期弥漫性肺气肿的患者进行正中开胸LVRS，无一例手术死亡，FEV1改善为82%，动脉氧分压增加0.8 kPa，生活质量明显改善，效果令人满意，也重新引起人们广泛的重视，因此是目前常用开胸手术方法。

 4.1.2常规后外侧切口 Brantigan等首先采用此法。此法的优点是手术视野开阔，操作方便，能准确切除病变严重部位，尤其对肺下叶的手术和下肺韧带的松解非常方便。但是这种方法的最大缺点是创伤大，由于损伤胸臂肌肉和肋间肌肉，对肺功能的损伤比较大，再加上当时手术条件和器械有限，创面一般都采用手工缝合的方法，造成肺断面漏气、渗血比较多见，特别是漏气持续时间延长，术后并发症和死亡率都相对比较高，手术早期死亡率达16%，且只能做一侧。因此，目前这种手术方式已不太常用。

 4.1.3 电视胸腔镜手术(VATS) NETT[18]认为胸腔镜与胸骨正中切口行LVRS的死亡率、并发症发生率及疗效是相近的，但胸腔镜手术的最大优点是体表创伤小，恢复较快，费用也较低。一般先在第7肋间腋中线，第5肋间前、腋后线各放置一个胸腔镜穿刺套管(Trocar)，于第7肋间置入胸腔镜探查整个肺气肿的分布结果，确定要切除的肺组织部位。在胸腔镜导引下，用胸腔镜专用的缝切器进行缝切，一般需使用5个以上。胸腔镜最大的缺点是不能手感“靶区”，容易遗漏和误切；拆牛心包的塑料片装置费时，因为目前的胸腔镜不是三维成像，因此很费时；两个缝切接头处易漏气。以上的缺点抵消了它的仅仅体表创伤小的优点。4.1.4 胸腔镜辅助下小切口 小切口可取后外侧或腋下。优点是暴露较好，可以直视和手感靶区，损伤较胸骨正中切口小，处理下叶和上叶后段比正中开胸方便。操作也较方便，必要时可选用[19]。 , http://www.100md.com(林立尧 黄汉荣 贾钢伟)
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