[中图分类号]R714.4 [文献标识码]D [文章编号]1672—4208(2009)02—0048—02

 传统的肩难产定义为胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出双肩1998年Beall等提出更加客观的定义，即胎头娩出至胎体娩出的时间超过60秒，或需采取产科辅助手法以娩出胎肩者为肩难产，肩难产是围产期引起母婴严重并发症的原因之一，为进一步提高阴道分娩质量，对我科2007年1月-2008年11月分娩的9例肩难产进行了回顾分析，现将助产体会报告如下。

 1 资料与方法

 1.1 一般资料2007年1月～2008年11月在我科分娩产妇共3859例，其中发生9例肩难产产妇，年龄23～36岁，平均年龄27岁；初产妇7例，经产妇2例，妊娠合并糖尿病2例；新生儿体重3630～4715克，巨大儿5例(>4000 g)，占44.44%；超巨大儿2例(>4500克)；9例肩难产致新生儿轻度窒息3例，重度窒息1例，无新生儿死亡，臂丛神经损伤2例，产妇发生会阴3度裂伤1例。
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 1.2 助产方法一旦发生肩难产，立刻请求支援，请产科、麻醉科、儿科医生到位，明确每位医务人员的职责，做好新生儿复苏的各项准备；应掌握好处理肩难产的时机和技巧，处理原则可概括为：早识别、切口大、屈大腿、压前肩、旋肩或牵后臂，避免惊慌中用力牵拉胎儿颈部而致胎儿损伤或加重胎肩梗阻。临床常用的助产方法如下。

 1.2.1 屈大腿法嘱产妇屈双腿贴近腹壁，双手抱大腿或抱膝，可使腰骶段脊柱弯曲度减小，缩小骨盆倾斜度，使耻骨联合升高数厘米，从而使前肩自然松懈。此法有时不必加用其他手法即可解决肩难产，为处理肩难产的首选方法。本文9例肩难产病例中2例只采用此法就完成分娩。

 1.2.2 屈大腿法加压前肩法在使用屈大腿法的同时助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压以缩小双肩径，同时助产者向下向后缓慢牵引胎头，使嵌顿的前肩娩出。本文中7例使用此法。

 1.2.3 旋肩法助产者手进入阴道放于胎儿肩峰与肩岬间(胎背在母体右侧用左手，反之用右手)，另一手置胎儿肩前部，双手持续加压。如胎背在左侧则逆时针转，在右侧则顺时针转，使双肩在骨盆斜径上，使嵌顿的前肩松懈但需注意勿转胎儿头及颈部以免损伤臂丛神经。本文中2例在使用前两种方法无效的情况下使用此法。
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 1.2.4 先牵后肩娩出后肩法接产者手顺骶骨进入阴道(胎背在母体右侧用右手)，将食指及中指放人胎儿后肘窝，然后加压使之屈曲再握住胎儿手，沿胎胸方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩。此法较有效，新生儿并发症发生率较少。本文中2例使用此法。

 临床上一旦发生肩难产，首选屈大腿法和压前肩法，如失败即用屈大腿法加旋肩法，大部分肩难产经上述方法均可娩出胎儿，如上述方法失败可改用屈大腿法加后肩娩出法。

 2 体会

 2.1 肩难产的预防

 2.1.1 健康教育做好产前育龄妇女的保健指导，合理饮食、适当运动，控制体重在正常范围内。

 2.1.2 肩难产的高危因素及预测 肩难产的产前因素有巨大儿、妊娠合并糖尿病、过期妊娠、既往有肩难产病史者、骨盆狭窄、扁平骨盆及骨盆倾斜度过大等。发生肩难产的一些警告体征：第一产程活跃期进展缓慢，第二产程延长伴“乌龟征”以及使用胎头吸引器或产钳助产。肩难产与胎儿体重、胎头与肩围、胎头与胸围的比例不协调有关，因此预测肩难产需要从以下几方面着手：(1)体重的预测：临床应用母亲的宫高和腹围，妊娠晚期宫高≥35 cm、腹围加宫高≥140 cm则有可能为巨大儿，但应排除多胎妊娠、羊水过多、母体过度肥胖等。(2)肩难产的预测：当胸围与头围之差≥1.6 cm，肩围与头围之差t>4.8 cm，胸径与头围之差≥1.5 cm或双肩径≥14 cm，有肩难产可能。平时应加强助产人员对肩难产的认识和对肩难产处理，达到熟练掌握肩难产的操作手法。

 2.2 处理肩难产的注意事项

 2.2.1 避免过度牵拉胎头 过度侧牵胎头，使臂丛神经过度紧张常可导致损伤。, http://www.100md.com(韩华英 李春玲 李金荣 李冬梅)
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