[中图分类号]R457.1 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)01-0069-02

 输血学是一门新兴学科，在医疗卫生领域相对于其他学科具有起步晚、发展快的特点。输血是现代医学的重要组成部分，是临床用于抢救生命、治疗疾病的重要医疗手段。随着采供血系统管理水平和检验水平的提高，输血传播性疾病和输血不良反应的发生率相对降低了，但是，临床输血的风险仍然不容忽视。世界卫生组织的资料表明，全世界艾滋病病毒感染者中5%～10%是由于输注了染有艾滋病病毒的血液和血液制品引起的，因此，输血安全已经成为医疗卫生工作中倍受关注的重要问题。世界卫生组织血液安全和临床输血策略(2002～2003年)指出：提高，临床输血水平，避免不必要的血液输注是保证血液输注安全的一项重要措施。所以，各级医疗机构科学合理地利用血液及血液制品，杜绝血液的浪费和滥用，对于保证临床用血的质量和安全十分重要。

 1 临床用血存在的问题
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 输血医学发展到今天，全血已经是制备成分血的原料，医生直接给患者输注全血既不科学，也是对血液资源的浪费。血浆是现代成分输血的重要组成部分，在，临床治疗中有着重要的作用，然而临床血浆输注指征有限，输注血浆也有可能发生无法预料的不良反应。我国1998年施行的《中华人民共和国献血法》已经规定“医疗机构应积极推行按血液成分针对医疗实际需要输血”，但是一些医生对成分输血仍有认识上的误区，认为术中失掉的是全血，只有输全血才合理，所以仍在用全血纠正和补充血容量。泰安地区的各级医院，特别是县乡级医院，从血站发出的血液情况看，全血，尤其是血浆的不合理输注最为明显。

 全血是指血液的全部成分，包括各种血细胞及血浆中的各种成分，还有抗凝剂及保存液。全血有保存全血及新鲜全血之分。通常所说的全血是指保存于4℃±2℃的全血。新鲜全血依输血的目的而不同：为了补充新鲜红细胞，可用保存5d的ACD(酸性枸橼酸盐一葡萄糖溶液)全血或10d的CPD(枸橼酸盐-磷酸盐-葡萄糖溶液)全血；如同时还要补充血小板和白细胞，则应分别用保存1d及12 h内的全血。全血中主要是含有载氧能力的红细胞和维持渗透压的白蛋白，可应用于：(1)各种原因(手术、创伤等)引起的急性大量失血需要补充红细胞及血容量时；(2)需要进行体外循环的手术时；(3)换血，特别是新生儿溶血病换血。全血输注的缺点：全血中所含血小板和白细胞引起的抗体可在再输血时引起不良反应；对血容量正常的人，特别是老人和儿童，易引起循环超负荷。
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 目前，全血输注已逐渐减少，而代之以成分输血。成分输血的优点：(1)效价高：将血液成分提纯、浓缩而得到高效价的制品；(2)反应少：可减少因输全血而引起的各种不良的抗原抗体的免疫反应；(3)合理利用血液成分：将全血分离制成不同的细胞及血浆蛋白成分，供不同目的的临床应用；(4)经济：既可节省宝贵的血液资源，又可减低患者的医疗费用。

 近年来英美等国家出版的血浆临床使用指南已明确血浆的临床适应证主要有以下几种：(1)没有浓缩血液制品可替代，单一凝血因子缺乏伴有出血的患者；(2)多种凝血因子缺乏，伴有严重出血者；(3)DIC伴有严重出血者；(4)抗凝血酶Ⅲ缺乏者；(5)血栓性血小板减少性紫癜(TIP)患者的血浆置换；(6)香豆素类药物过量引起出血者；(7)大量输血伴凝血功能障碍者。

 血浆是所有血液制品中危险度最高的一类。最严重的反应是急性肺损伤，临床症状与成人急性呼吸窘迫综合征相似。可能是女性献血者在妊娠时被胎儿抗原致敏，血浆中出现白细胞抗体，输入患者体内后，抗原一抗体相互作用导致肺泡、肺间质水肿，出现换气功能障碍和低氧血症。男性献血者体内不会产生这种抗体，除非曾经输过血，因此似乎输注男性献血者的血浆可减少急性肺损伤的发生风险。但最根本的还是要合理、科学输注血浆。尽管无偿献血事业的大力开展和血液检测的不断改进，但仍不能杜绝血液检测的“窗口期”，并且还有新的经血传播病毒被不断发现，而我国的血浆也未经病毒灭活处理，因此输注血浆传播病毒的风险是无法估量的。过敏也是输注血浆最常见的不良反应，对于过敏反应严重的患者甚至是致命的。
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 新鲜冰冻血浆主要是用于治疗各种先天性或获得性凝血障碍及大量输血所致的稀释性凝血障碍。但泰安地区血浆的不合理输注情况非常严重，主要体现在：(1)与红细胞搭配输注。这说明有相当部分临床医生(尤其是外科医生)仍然认为只有输全血是合理的，但是现代临床输血的大趋势是成分输血，因而转而应用“红细胞+血浆”搭配输注来达到输全血的目的。这样既浪费了血液资源，又增加了献血者“暴露”的机会从而增大了输血风险。(2)输注血浆治疗低蛋白血症和补充营养。补充营养的正确做法是口服食物及肠胃外静脉营养疗法，而不应输注新鲜冰冻血浆，其理由是：输注的异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成，而血浆蛋白以白蛋白为主，白蛋白的半衰期约为20 d，所含氨基酸释放缓慢；必需氨基酸中的色氨酸及亮氨酸含量较低；输注血浆可能发生输血不良反应。(3)输注血浆扩容。《临床输血技术规范》中的“手术及创伤输血指南”和“内科输血指南”明确指出“禁止用血浆作为扩容剂”，但仍有许多临床医生习惯用血浆来补充血容量。扩容时应首选晶体液、人造胶体液和白蛋白而不应用血浆，其理由是：血浆未经常规灭活病毒；输注血浆可能引起过敏反应和循环超负荷；晶体液、人造胶体液和白蛋白上述风险小。(4)手术后用血浆促进伤口愈合。有些人错误地认为，血浆中含有白蛋白，有利于术后患者康复和伤口愈合。其实患者的营养状态并不会由于输注血浆而被纠正，参与创伤修复的主要因素是细胞、生长因子、纤维结合蛋白、胶原及瘢痕形成等。血浆对此并无直接作用，促进伤口愈合最佳的营养支持方式应是实施规范的肠内外营养。
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 2 临床合理用血

 世界卫生组织定义的合理用血概念是输注安全的血液制品，仅用以治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。合理用血是衡量一个地区、一家医院医疗质量和输血技术水平高低的重要指标。坚持合理用血符合《献血法》的要求。《献血法》第16条规定：“医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循科学、合理的原则，不得浪费和滥用血液”。合理用血能够有效地利用宝贵的血液资源，最大限度地避免输血风险，是临床输血发展的必然。做到合理用血需要临床医务人员了解输注血液和血液制品的风险性，懂得输血治疗仅是临床治疗的一部分，只有当输血对患者的好处大于所冒风险时才进行输血。

 《临床输血技术规范》第3条规定，临床医生和输血技术人员应严格掌握适应证”，并在附件中规定了内外科患者各种血液成分的输注指征，但实际工作中医生宁可放宽输血指征，特别是当患者病情危重时，认为输血可降低患者的死亡率。针对这种情况，何建超等报道了80例体外循环心脏手术不输库血，即通过中度血液稀释和血液麻醉等综合血液保护措施避免围手术期输注异体血。患者出院前3d复查Hb>115 g/L，Het>0.40，全组病例顺利康复。与此类似，在以往输血量较大的手术，如肝移植、髋关节置换术中采用血液保护措施如自体输血、控制性降压等，可大大减少围手术期输血量。这说明正确把握输血指征，结合适当的血液保护措施可使，临床用血更加合理有序。

 合理用血是临床减少不必要输血、降低输血风险、提高输血疗效和确保输血安全的重要措施之一。我市目前临床不合理用血现象普遍存在，推广合理用血是每一位医务工作者的共同责任。不合理用血既造成了宝贵的血液资源的浪费，又给患者带来了不必要的风险。因此，只给需要输血的患者输注其需要的血液成分，从而减少输血决策的不确定性，避免不必要的血液输注，确保用血安全。, http://www.100md.com(刘绪华 高爱兰 李 波)
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