[摘要] 目的探讨老年人胆囊炎胆石症的I临床特点及手术治疗方法。方法对45例老年胆囊炎、胆石症患者的围术期处理、手术时机、手术方式、术后并发症的处理和预防等进行总结分析。结果45例患者中,并发切口感染3例,带T管出院2例(4.4%),2例造瘘术后3个月再次手术治愈。并发症发生率为20.0%,全组治愈42例(93.3%),死亡1例。结论根据老年人胆囊炎胆石症的特点,选择合适的外科治疗时机,精心做好围术期处理,采取恰当的术式,是治愈的关键。

 [关键词]老年人;胆囊炎;胆石症;外科治疗

 [中图分类号]R575.6 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2010)21-0079-02

 老年急性结石性胆囊炎指患者年龄在60岁以上的急性胆囊炎合并胆囊结石。由于老年人反应差、免疫力低、合并症多等特点易造成误诊、漏诊、延误治疗。我院自2007年12月～2009年12月共收治60岁以上老午陛胆石症45例,现就其诊治特点分析报道如下。
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 1 临床资料

 1.1 临床资料本组男20例,女25例;年龄60-89岁,平均72.5岁。病程24 h～20年。45例术前B超示均有胆囊炎声像,伴胆囊结石30例,伴有胆总管结石15例。术前合并高血压14例、冠心病5例、慢性支气管炎或肺气肿13例、慢性肝病2例、糖尿病6例。合并1种疾病者33例,2种疾病者10例,3种疾病者2例。

 1.2 方法单纯胆囊切除26例,胆囊大部切除术2例,胆囊切开取石、造瘘4例,胆囊切除加胆总管探查取石、T管引流术12例,胆囊切除及胆总管十二指肠吻合1例,其中行急诊手术5例,择期手术40例。术中所见胆囊炎性水肿胀大者23例,萎缩性胆囊炎2例,化脓陛胆囊炎8例,胆囊部分坏疽6例,胆囊穿孔4例。术中发现胆囊癌2例,切除胆囊后电刀烧灼胆囊床并清除肝十二指肠韧带前方及右侧脂肪淋巴组织。对合并高血压、慢性支气管炎、糖尿病、肝功能损害等,术前、术中、术后均作了相应处理,尽量达到最佳状态。
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 2 结果

 本组治愈42例(93.3%),带T管出院2例(4.4%),死亡1例(2.2%),为急诊手术死亡病例,死亡原因系感染性休克并多器官功能衰竭,择期手术无死亡病例发生。2例造瘘术后3个月再次手术治愈。9例术后出现并发症:切口感染3例,切口裂开1例,肺部感染1例,严重电解质紊乱2例,残余结石1例,术后行胆道镜取石痊愈,1例下肢静脉血栓形成。

 3 讨论

 3.1 手术时机的选择胆囊切除手术对胆囊结石、胆囊炎的治疗效果是肯定的,在无绝对手术禁忌证的情况下,对胆囊结石、胆囊炎患者应尽早手术治疗。老年人发生急性感染时临床表现常不典型,即病变程度常远超症状与体征,而且常伴有动脉硬化,急性炎症时发生胆囊内小动脉栓塞,易引起急性梗阻、化脓性胆管炎、胆囊坏疽、穿孔,一般抗感染效果不好。本组中9例非手术治疗24 h后,无好转而不得不手术时,胆囊已坏疽穿孔4例。故对老年人急性胆囊炎、胆石症要高度重视,积极采取措施尽早手术治疗,减少并发症的发生。但鉴于老年患者常并发其他疾病,尤以心脑疾病居多,因此手术适应证及手术时机的选择尤为重要。综合本组治疗经验,笔者认为:对有症状或已确诊的慢性胆囊炎胆石症患者,及早择期手术,对伴有其他慢性疾病的患者,应有效控制并发症,创造条件尽陕手术。不能因为年龄大、危险陛高而放弃手术,找准手术时机,术前准备充分,老年人胆囊炎胆石症仍然可获得满意的效果,本组治愈率为93.3%。
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 3.2 手术方式的选择手术方式应视患者具体隋况而定,老年人各项器官功能减退,特别是有并存病者,其手术耐受力明显降低,不适宜的手术方式或操作均会增加手术风险。能解除主要问题,手术越简单越好。可采用胆囊切除术、胆囊造瘘术、胆囊切除术加胆总管切开取石T管引流术、胆总管十二指肠吻合内引流等。对急重者未作术中胆道镜检查或造影,虽然有1例患者因此导致术后胆总管结石残留,但是均在术后微创取石成功,未留任何后患。

 3.3 术后并发症术前正确估价,及时改善重要脏器的功能,是降低手术死亡率,减少术后并发症的关键,由于老年人特有的生理状态:(1)老年人反应差,免疫力低下,胆囊动脉硬化,病情进展快,易造成胆囊的坏死、穿孔;(2)老年人胆囊炎易合并急性梗阻性化脓性胆管炎,造成术后并发症增多及病死率增加;(3)易合并胆心综合征;(4)反复发作的胆囊炎及结石的慢性刺激易诱发胆囊癌。由于上述种种原因,老年人的胆道手术后较容易发生并发症,其发生率为33%～62%。本组为20.0%,其中以肺部感染和切口感染多见,此外为术后发生切口裂开。这些并发症以急诊手术患者为多见。因此要高度重视术后并发症的预防及处理。
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 3.4 围术期的处理老年人胆道患者围术期的处理尤为重要,由于老年人并存疾病多,重要器官代偿能力低下及身体免疫功能降低,病情发展快,术后机体恢复较慢,使术后病死率增加,故术前正确估价,及时改善其重要脏器的功能,是降低手术死亡率,减少术后并发症的关键,要使老年患者克服恐惧心理,年老本身不是手术禁忌,在现代外科及麻醉条件下一般都能耐受手术;并存疾病固然能增加手术风险,但只要充分掌握重要脏器功能,作好术前准备,如高血压患者应把血压控制在160/90 mm Hg左右;糖尿病应把血糖控制在10 mmol/L以下等,即使有并存疾病也不是禁忌证;相反,早期去除病灶对并存疾病也是利多弊少。手术操作简单有效,时间不宜过长。术后给予合理有效的抗生素,维持水、电解质和酸碱平衡,加强营养支持。使用心电监护、常规面罩吸氧,鼓励患者排痰,必要时雾化吸入,防止各类并发症发生。切口拆线应在8天以后酣情分次进行。

 总之,对于老午性胆石症患者,应仔细观察病情,把握好手术机会,不要因为老年人体质差、合并症多等手术风险高而回避,只要充分重视术前准备,选择有效安全的麻醉与手术方式,高度重视术后观察与处理,可以把风险降至最低水平。从而提高老年急性胆囊炎的治愈率,减少病死率。
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