[文章编号]1672-4208(2010)10-0040-02

 我院自2004年6月～2008年12月共行心脏手术60例，术后并发精神障碍14例。发生率为23.3%，其中男5例，女9例，年龄18-～7岁。平均42.5岁。其中二尖瓣置换术4例。冠状动脉旁位移植术3例，二尖瓣主动脉瓣置换、三尖瓣成形术2例，二尖瓣、主动脉瓣置换术1例，三尖瓣成形术1例，主动脉窦瘤修补术1例，房室缺修补、二尖瓣成形术1例，房缺修补术1例。住ICU时间3～10d，平均6.5d。精神障碍表现为抑郁、焦虑、多疑、烦躁、易怒、幻觉幻听、谵妄、定向力障碍，对治疗护理不配合。除了1例并发脑梗死转神经内科治疗外，余13例患者治愈出院。

 1 精神障碍的原因
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 1.1术中术后因素 低温体外循环、大量出血、低血压、过度换气、低氧血症、电解质紊乱、酸碱失衡、营养不良、输血。手术及意外带来的躯体损伤或剧烈疼痛及并发症：脑气栓、脑血栓、脑出血、感染、尿毒症、肝功能衰竭等。

 1.2 ICU特殊的环境 (1)危重患者多，特殊治疗多，管道多，仪器设备多。监护仪对患者心理的影响可引起恐惧、焦虑感、拥挤压力感和视觉刺激感。同时限制了患者活动，增加患者的不适，影响了患者休息和睡眠。

 (2)通宵照明，噪音大。Hitton指出ICU内噪音水平每天至少有6 h超过60分贝，并间断(平均每9min)发生有大于70分贝的噪音。噪音超过60分贝，就会导致患者烦躁不安，刺激患者交感神经，使心率加快、血压升高、压力感和焦虑感、疼痛感加重，患者感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难、昼夜睡眠节律倒转。

 (3)睡眠剥夺。实验证明，睡眠被剥夺2～5d后，会出现焦虑、多疑、定向力障碍、错觉、谵妄等精神症状。
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 (4)住ICU时间过长，环境陌生，限制探视，使用约束，缺乏沟通及交流。

 1.3个体因素 老年患者生理机能减退，肾上腺皮质功能低下。患者对原发病和手术打击的应激反应能力下降，可能出现脑细胞能量代谢障碍，高血糖对神经细胞有直接的损伤作用，而精神障碍又可引起高血糖症，如此反复恶性循环。患者发病前认知水平及其依赖性、强迫性和自爱欲品格更易引起精神异常。患者口渴、疼痛等不适以及生理需要得不到满足时会出现烦躁、抑郁、易怒等心理反应。

 1.4医护人员因素 医护人员流动性大，专科人员少，专科知识缺乏，工作忙压力大，态度不好，不够耐心，使病人缺乏安全感。术前健康教育不到位，患者对疾病、手术、麻醉的认识及心理准备不足。

 2 护理

 2.1心理护理和心理治疗 加强护患沟通，建立良好的护患关系。做好人ICU前的访视工作及术前健康教育。介绍ICU的环境、陪护制度、将采取的护理措施、管道及仪器使用目的、作用，使患者有心理准备，减轻忧虑不安。人ICU后无论其意识状态是否清醒，在进行任何操作时都应亲切的呼唤患者并给予相应的解释，使患者了解操作的意义、步骤，免除患者的担心，取得配合。医护人员避免在患者床边讨论病情及闲谈。耐心细致、积极主动与患者沟通交流。如患者出现心理变化可轻拍患者肩膀或轻拉患者手掌。给予亲切感，针对患者不同的心理反应使用不同的支持性心理护理。在不影响疾病的前提下尽量满足患者的需求，让患者有被理解被尊重的感觉。积极的暗示性和鼓励性语言可以提高大脑皮层的兴奋度和机体的正性反应，使患者在提示和鼓励下精神振作，充满信心，有利于康复。适宜的音乐可使人交感神经系统活动减少，副交感神经活动增强，从而在应激状态下使患者呼吸、血压、心率平稳，有助于各种操作顺利进行，并可通过影响内啡肽等物质的释放达到镇静、催眠的作用。
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 2.2密切观察病情变化 早期评估精神异常发生的危险因素，积极配合治疗原发病，预防并发症，维持水电解质及酸碱平衡，补充营养。

 2.3舒适护理 保持体位的舒适，按需要协助患者翻身及按摩受压皮肤并活动四肢，病情允许时鼓励患者主动活动。意识清楚且合作的患者尽量减少约束。增加治疗护理的计划性，尽量集中进行。减少侵袭性操作。并给予及时有效的镇痛。必要时请精神科医生会诊，使用抗精神病药物。

 2.4改善ICU的环境。减少不良刺激 增加单间设置或根据病情分室安排患者。减少大病房多种治疗抢救造成的相互干扰。保持病室清洁舒适，温湿度适宜，夜间尽量降低照明度。减少监护仪及呼吸机等仪器的噪音。适当放宽探视制度或实行弹性探视制度，减少入住ICU时间，减轻病人的孤独感和隔离感。近年来认为，ICU领域的感染多数为肠内菌群失调所致，把患者关闭在一个非日常的世界中，会成为精神障碍发病的一个因素。故主张需要增加其与家人及友人的见面机会。
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 2.5加强专科建设 因我院心脏外科处于刚起步阶段，人才、设备偏少，高水平的护理人员不多。专科理论基础薄弱，缺乏训练有素，具备良好专业理论基础及实践经验的业务骨干。极少数心脏外科护理人员几乎都是伴随心脏外科医生从临床实践逐步形成和成长的，虽然掌握并积累了一定的专科护理技能和经验，但仍缺乏与迅速发展的心脏外科同步的专科护理基础知识(医学、社会学与心理学)和技能。心脏手术不够多，护士实践机会少。由于各种原因，专科护理人员不固定，人数不够，护士兼看复苏患者，有时患者的需求无暇顾及，使患者缺乏安全感，出现一系列复杂的心理反应。心脏外科人员应有高度的责任心和应急能力，和蔼可亲，沉着有序，耐心周到，取得患者的信任，避免各种不良的心理刺激。

 综上所述，心脏外科术后患者精神异常是由多种原因导致的，应通过多种有效的措施来预防，减少其发生，促进患者早日康复。, 百拇医药(钟秋红)
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