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 参见附件(3202KB，3页)。

  摘要：为探讨全程动态综合防控管理在社区慢性病管理中的应用及成效，建立和完善慢性病防控工作体系，采取以二级综合医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站三级全程联动模式，建立“慢性病防控示范区”，对高血压、糖尿病、脑卒中、心肌梗死、肿瘤等慢性疾病开展了疾病动态综合监测、患者全程系统管理、高危人群监测及防治干预；社区健康教育及健康促进等慢性病防控综合措施；实行专科医生定期到社区进行医疗指导，医院、社区对疾病进行全程动态监测，社区医生对患者进行系统管理随访并开展健康教育等。事实证明，在社区慢性病管理中实行全程动态综合防控管理对慢性病患者控制病情有很大作用。

 关键词：慢性病防控示范区；全程动态综合防控管理；慢性病管理；人口老龄化

 中图分类号：R193 文献标志码：B 文章编号：1672-4208(2014)01-0033-03
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 罗茂秋 龙宇 刘红 张建勇 重钢总医院医务部;重庆市大渡口区跃进村社区卫生服务中心;重庆市大渡口区九宫庙社区卫生服务中心;

 【摘要】为探讨全程动态综合防控管理在社区慢性病管理中的应用及成效,建立和完善慢性病防控工作体系,采取以二级综合医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站三级全程联动模式,建立"慢性病防控示范区",对高血压、糖尿病、脑卒中、心肌梗死、肿瘤等慢性疾病开展了疾病动态综合监测、患者全程系统管理、高危人群监测及防治干预;社区健康教育及健康促进等慢性病防控综合措施;实行专科医生定期到社区进行医疗指导,医院、社区对疾病进行全程动态监测,社区医生对患者进行系统管理随访并开展健康教育等。事实证明,在社区慢性病管理中实行全程动态综合防控管理对慢性病患者控制病情有很大作用。

 【关键词】 慢性病防控示范区 全程动态综合防控管理 慢性病管理 人口老龄化

 【分类号】R197.1

 近年来,随着人口老龄化加速,人们生活方式和环境等因素的变化,各种慢性病的发病率和死亡率呈不断上升趋势,已成为当今社会十分突出的公共卫生问题,给人民群众的健康造成巨大威胁。重钢总医院以市、区创建“国家慢性病综合防控示范区”作为契机,建立健全慢性病防控工作框架和运