当前位置: 首页 期刊 《右江医学》 2006年第6期 编号:11334916 立体定向微创手术治疗幕上高血压脑出血疗效观察 http://www.100md.com 2006年12月1日 邢九冬 陈 莽 韩利军 朱延丽 第1页
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  【摘要】 目的 探讨立体定向微创手术治疗幕上高血压脑出血的临床疗效。方法 比较36例采用立体定向微创手术治疗(观察组)与35例行内科保守治疗患者(对照组)的疗效。结果 治疗后6个月，两组病死率无显著性差异(P>0.05)，但观察组的血肿完全吸收清除率、临床神经功能缺损评分(CSS)、日常生活活动能力(ADL)等方面均优于对照组(P资料与方法

 1.一般资料 将接受立体定向微创手术治疗的36例高血压脑出血患者列为观察组，其中男20例，女16例，年龄39～82岁，平均51.65 ± 15.22岁。既往有高血压病史21例、冠心病史5例、糖尿病史3例、脑出血史2例、高脂血症病史2例、长期吸烟史9例、长期饮酒史3例。随机抽取同期采用内科保守治疗的35例作为对照组，男18例，女17例，年龄37～80岁，平均50.23 ± 16.77岁。既往有高血压病史18例、冠心病史3例、糖尿病史3例、脑出血史1例、高脂血症病史2例、长期吸烟史7例、长期饮酒史2例。两组患者脑出血部位、出血量、GCS评分等比较无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性，见表1。脑出血量按多田氏法计算，出血量=π/6×最大血肿层面长径(cm)×最大血肿层面短径(cm)×血肿层面数。

 表1 两组脑出血部位、出血量、GCS评分比较(略)

 注：括号内n为血肿破入脑室例数；两组资料比较，P均>0.05

 2.治疗方法 对照组采取内科保守治疗：给予20%甘露醇等脱水剂控制颅高压和脑水肿，应用脑保护剂，血压>180/105 mmHg时给予适当降压处理。对合并糖尿病、冠心病者给予相应处理。生命体征平稳后尽早行神经内科康复治疗。观察组予微创手术治疗：依据头颅CT片,运用长立方体三维立体定向原理[1]在患者头部行三维立体定向画线,选择并标记好要穿刺血肿靶点中心的层面线、前距线。标记出外侧裂、中央沟、脑重要功能区、硬脑膜窦、脑膜中动脉、颞浅动脉等重要结构的体表投影线。同时测量出头皮至硬膜下、头皮至血肿靶点中心的长度等数据。术前30分钟给予镇静处理。术前血压>180/105 mmHg时给予尼卡地平或乌拉地尔静脉滴注，将血压控制在140~180/90~105 mmHg之间。同时术前30分钟给予立止血1 KU静脉推注。应用三维立体定向原理，以YL1型血肿粉碎针(北京万特福医疗器械公司生产)穿刺，常规操作。把握好方向，避开脑部重要结构和功能区，高速钻入硬膜下，缓慢进针到血肿边缘，以0.5~1 ml负压缓慢抽吸，边抽吸边进针到血肿中心。抽吸量应90%)。生命体征平稳后尽早行神经内科康复治疗。

 3.疗效评定 观察组在治疗后第1、3、5、7、14、21天复查头颅CT。对照组在治疗后第7、14、30天复查头颅CT。两组分别于治疗前和治疗后第21天进行临床神经功能缺损评分(CSS)[2]；治疗前和治疗后21天、六个月进行日常生活活动能力(ADL)评定。用CSS、ADL二种量表评分比较来量化疗效。用Functinal Independence Measure(FIM)评分法[3]作为日常生活活动能力(ADL)评分依据：完全独立7分；部分独立6分；监护5分；最小帮助4分；中度帮助3分；最大帮助2分；完全依赖帮助1分。4~7分为预后良好；1~3分为预后差。

 4.统计学处理 计量资料以- ±s表示，利用SPSS11.0软件对资料进行分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

 结果

 1.两组影像学改变、平均住院时间比较 观察组术后5~7天血肿清除>90%的占86.11%(31/36)，除2例于2周内死亡外，34例存活者在术后14天复查头颅CT提示血肿完全清除，平均住院日为17.6±4.3天。对照组术后30天，除5例死亡外，存活者复查头颅CT提示血肿未完全吸收及脑水肿存在率为90%(27/30)，平均住院日为34±11.7天。两组血肿完全清除率及平均住院时间比较均有显著性差异(χ2=52.930，t=17.749，P均0.05，※P0.05)，而治疗后6个月观察组的ADL评分显著优于对照组(P0.05)，见表3。

 表3 两组ADL评分及病死率比较(略)

 讨论

 高血压性脑出血占自发性脑出血的90%左右，其发病年龄有年轻化趋势[4]。高血压性脑出血的发病机制目前倾向于微动脉瘤学说，在血压骤升情况下,可出现微小动脉瘤破裂而在其周围形成血肿。出血后血肿多数在20~30 min内形成,而继续出血发生率为20.6%~46.0%。多数认为6 h内继续出血者最多,6~24 h部分病人有继续出血,24 h后很少。脑出血的近、远期预后均比脑梗死差,治疗上目前尚无一种行之有效的办法，因为脑出血的病理生理机制更复杂[5]，预后极差。高血压性脑出血治疗的根本措施在于促进血肿尽早吸收，控制脑水肿，减轻或逆转血肿周围脑组织损伤。内科保守治疗尚缺乏促进血肿迅速溶解吸收的有效药物，基本上采用对症治疗，病死率和致残率都很高。开颅手术治疗虽然能直视下彻底清除脑内血肿及坏死脑组织，止血方便可靠，能迅速解除脑组织压迫，但缺点是需全麻、手术时间长、创伤太大、水肿反应重、术后病死率高、费用高、存活者远期预后效果不肯定。微创治疗为高血压脑出血开辟了新途径，且手术时间越早远期预后越好。Kaneko[6]报道100例壳核出血病人在发病7小时内手术清除血肿，病死率仅为7%，而部分和完全康复者达50%。其优点是：操作方便，床边就可实施、创伤小、费用低、仅需局部麻醉。但亦有其缺点：①不易一次性清除血肿。②再出血时不易止血。故手术过程中应注意如下几点问题：①术前定位一定要准确。②定位时要避开脑重要功能区、硬脑膜窦、颅内外主要血管等重要结构。③进针时一定要依据三维立体定向原理把握好穿刺方向、角度，以防偏离靶心。④要高速旋转进针，以防颅内外血管的钝性撕裂而导致出血。⑤首次抽吸量应参考文献

 [1]王忠诚，于春江，吴中学，等.神经外科学[M].湖北：湖北科学技术出版社，1998，253-254.

 [2]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[M].中华神经科杂志，1996，29(6)：381.

 [3]方定华，陈小梅，李 漪，等.脑血管病临床与康复[M].上海：上海科学技术文献出版社，2001，58-60.

 [4]王维治，罗祖明，丁新生，等.神经病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2005，145-147.

 [5]刘庆新，苏长海，张苏明.脑出血血肿周围半暗带的病理生理研究进展[J].国外医学脑血管疾病分册，2002，10(6)：425-427.

 [6]Kaneko M,Tanaka K,Shimada T,et al.Longterm evaluation of Ultra-early operation for hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 cases[J].J Neurosurg，1983,58:838-842.

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 [8]郭玉璞，王文志，李允德.脑血管病治疗专家集[M].沈阳：沈阳出版社，1995，224-241.

 (编辑：梁明佩)

 (江苏省泗洪县分金亭医院神经内科，江苏泗洪 223900)
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