当前位置: 首页 期刊 《右江医学》 2006年第6期 编号:11334730 经皮微创钢板内固定治疗下肢干骺端骨折15例疗效观察 http://www.100md.com 2006年12月1日 钱学峰 李建强 蒋富贵 鞠 文 朱晓东 第1页
 参见附件(487KB，3页)。

  【摘要】 目的 探讨经皮微创钢板固定治疗高能量下肢干骺端骨折的临床疗效。方法 采用经皮微创钢板固定法治疗15例下肢干骺端骨折。结果 全部病例获得8～28个月，平均13.2个月随访，骨折全部愈合，骨折愈合时间为10～18周，平均13.4周，按JohnerWruhs评价标准，优10例，良4例，中1例，差0例。1例出现浅表伤口感染，1例患者侧方成角10°。结论 经皮微创钢板固定法手术创伤小，固定可靠，骨折愈合率高，是治疗下肢干骺端骨折的理想方法。

 【关键词】 微创手术；下肢干骺端骨折；钢板内固定

 高能量下肢干骺端骨折往往累及关节，是创伤骨科治疗的难题。其难点在于骨折复位固定的复杂性，以及周围软组织损伤程度的评估和手术时机的选择。因其解剖部位的特殊性，移位的近端骨折通常不适宜使用髓内钉内固定[1]，需选择钢板内固定。传统的治疗方法为达到骨折的解剖复位及稳定固定，采用广泛暴露、坚强固定。但随之而来的是皮肤软组织感染坏死，关节僵硬，内固定失效等难以治愈的并发症。微创钢板骨折治疗法在切口设计和手术操作上尽量减少了软组织的剥离，保护了骨折端的血运，降低了由于广泛暴露所引起的并发症。2002年6月～2005年5月，我们应用微创经皮钢板内固定术治疗胫骨近端骨折15例，效果满意，报告如下。

 资料与方法

 1.一般资料 本组15例均为干骺端骨折病例，男12例，女 3例。根据AO分型：股骨髁间、髁上骨折3例(A3型2例，C2型1例)；胫骨平台骨折7例(A3型1例，B2型2例，B3型1例，C型3例)；胫骨远端骨折4例(A3型2例，B2-B3型2例，C2型1例)。致伤原因：车祸伤8例，高处坠落伤5例，自行跌伤1例，均为闭合性损伤；固定材料：LISS钢板2例，AO髁钢板2例，高尔夫钢板5例，解剖钢板1例，T型钢板2例，三叶草型钢板1例，LCP钢板1例。

 2.手术方法 采用连续性硬膜外麻醉或全麻，取平卧位。股骨髁部骨折患者选用髌韧带外侧缘前外侧长约3 cm切口，对有移位的关节内骨折采用有限切开复位，并在C臂X线机确认关节面解剖复位，用克氏针作临时固定，后沿克氏导针以松质骨螺钉固定骨折块。利用间接复位技术复位关节外骨折，通过手术切口，在肌肉下或皮肤下建立通道，应用穿皮技术将钢板插入皮肤下或肌肉下，钢板跨越骨折断端，沿钢板路径，在钢板远端做小切口，固定钢板远端，依次螺钉固定钢板。

 3.术后处理 近关节者常规放置切口内负压引流球，术后棉垫加压包扎，抬高患肢，不需外固定。术后第3天开始行膝、踝关节CPM功能锻炼，术后6周开始扶拐部分负重行走，以后根据X线随访结果决定完全负重时间。

 结果

 患者从受伤至手术时间平均为11.2天(5～16天)，平均住院天数17.5天，平均手术时间135分钟(110～180分钟)。术后随访8～28个月，平均13.2个月。X线片见骨痂出现时间为术后4～7周，平均5.1周。骨折愈合时间为10～18周，平均13.4周。1例出现浅表伤口感染，经换药后伤口愈合。1例患者侧方成角10°。15例骨折全部愈合，无骨延迟或不愈合、钢板弯曲松动、再骨折等并发症发生。按照JohnerWruhs评价标准，对病人功能进行评价，其中优10例，良4例，中1例，差0例。典型病例的术前术后X线片特点见图1，2。

 图1 术前胫骨近端骨折X线片 (略)

 图2 术后皮肤切口及术后X线片(略)

 讨论

 1.骨折治疗概念与生物学固定原则 伴随现代医学的发展，创伤骨折的治疗概念也在不断更新，从机械力学向生物力学转变，即从骨折部位的广泛暴露，追求解剖复位坚强固定，转向微创有限暴露，利用间接复位技术并固定，保护骨折端血运，尽可能少地干扰骨愈合的生物学环境。生物学固定(Biological osteosynthesis，BO)的原则是：尽可能的间接复位，非坚强固定，减轻手术损伤，保留骨折部位血供，有利于骨痂形成和骨折愈合。随着内固定器械和技术的发展，微创手术在骨折治疗中的应用日益广泛，经皮髓内钉内固定术和经皮微创钢板固定术(MIPPO)已成为生物学固定技术中重要组成部分。前者的优势在于处理长骨骨干部骨折，不适合干骺端骨折的治疗。而后者的优势在于处理干骺端粉碎性骨折，通过经皮小切口，间接复位，皮下或肌下骨膜外插入钢板，桥接固定骨折端。高能量的下肢干骺端骨折，往往累及关节及骨干，骨折粉碎程度较高，传统治疗常采用较大切口，广泛剥离暴露才能达到复位固定的目的。这势必会进一步增加切口的并发症，而且广泛剥离也破坏了骨折端的血运，导致骨灌注减少，影响了骨折愈合的生物力学环境，引起骨的延迟愈合或骨不连接，增加感染机会。由于关节内骨折的关节面不平整，可导致创伤性关节炎，所以对关节内骨折仍强调解剖复位，首先要对关节面有良好的显露，直接整复关节内骨折，同时要避免过多的剥离软组织，保护骨折端周围血运，防止皮肤软组织坏死，感染等并发症的发生。

 2.微创钢板固定法手术切口的改进及安全性 微创钢板固定法在手术切口暴露上做了改进，在关节处和骨折的远端或近端作两个小切口，通过关节窗直接整复关节内骨折，从皮下或肌肉下插入接骨板，然后利用间接复位技术复位关节外骨折，再用螺钉将其固定在骨折远近端。对复杂关节骨折则采用联合微创切口，以达到准确复位固定的目的。MIPPO技术是Krettek等[2]于20世纪90年代提出的一种微创术式，最初用于股骨远端骨折和转子下骨折的固定，随后逐步应用于股骨干、胫骨远近端和足部骨折的固定，并取得较好的治疗效果。微创钢板固定法于近年应用于关节周围骨折的治疗以来，已取得了非常可喜的临床效果。通过微创切口使用穿皮技术使钢板于皮下或肌肉下潜行跨越骨折端固定的方法，符合生物学固定的要求，避免了周围软组织的进一步损伤，降低了手术并发症。经皮下或肌肉下插入接骨板和经皮螺钉固定均没有产生血管神经损伤等并发症，证明其技术是安全可靠的。在治疗时机上我们选择肢体软组织肿胀消退后，即皮肤无水泡，可触及骨性标志，有皮纹出现后实施手术，进一步提高了手术的安全性。本组病例术后未出现皮肤坏死感染等并发症，提示微创钢板固定法是治疗高能量干骺端骨折安全有效的方法，可明显降低传统手术引起的并发症，显著提高骨愈合力和改善关节功能。

 3.经皮微创钢板固定的特点及注意问题 Palmer等[2]指出，骨折的治疗必须寻求骨折稳定和软组织完整之间的平衡，特别对于严重粉碎性骨折，过分追求骨折端的解剖复位，其结果往往是既不能获得坚强的固定，又会使原已损伤的组织血运遭受进一步的破坏，影响骨折愈合。Farouk[4]等研究证实传统的钢板螺钉内固定会对血供产生明显破坏，而经皮微创钢板固定术不会对穿支血管和滋养血管产生影响。 从生物学接骨术的角度看，MIPPO术具有以下特点：① 保护骨愈合的生物学环境，特别是骨折端周围的血运，不切开骨折部位，保留了骨折部的原始血肿。而原始血肿中富含骨痂生长的骨基质，能促进骨痂形成[5]；② 利用“内支架”概念进行骨折固定，应用普通或特殊设计的钢板对骨折行桥接固定；③ 采用间接复位技术，利用肌腱复位作用，对骨折进行复位；④利用穿皮技术将接骨板于皮下或肌肉下插入，跨过骨折后以螺钉固定骨折远近端而不暴露骨折区域，以较少螺钉固定，在技术上避免了全部螺钉固定后对骨折端产生的应力集中，减少内固定物的折断。 近年根据MIPPO技术专门设计了微创固定系统(LISS)[6]，骨折固定的稳定性是通过自攻自钻螺钉于钢板螺孔锁定后的角稳定性来维持，钢板不与骨干接触，单皮质螺钉固定，更能体现生物接骨术与微创外科的精髓。但LISS系统价格昂贵，目前尚不能在国内推广应用。我们应用国产解剖型钢板行MIPPO技术治疗高能量下肢干骺端骨折，亦取得较好的治疗效果。但用普通钢板行MIPPO技术固定，因没有传统加压钢板的紧密接触，稳定性较弱，故应选用长跨度钢板来延长力臂，并通过螺钉的低密度固定来减少应力，提高固定的稳定性。用MIPPO技术固定的患者不主张过早负重行走，6周内以不负重功能锻炼为主，以免发生骨折再移位和内固定失效。应特别注意术后康复锻炼的计划性和稳妥性。本组有1例患者出现侧方成角，可能与该患者术后4周即负重行走有关。

 微创手术技术在骨折中有广泛的应用前景。但目前仍处于起步阶段，由于该技术不直接暴露骨折部位，复位多采用间接复位技术，因此在手术中需要使用C臂机监视，确保良好复位，手术的技术要求较高，对复杂不稳定的骨折有一定的难度，因此需要研制新的固定系统，复位和临时复位固定器以及新的计算机导航辅助系统，使复位更加准确，稳定，增加手术的便利，减少手术的风险。

  参考文献

 [1]Safran O,Liebergall M,Segal D,et al.Proximal tibial fractures--should we nail them[J]?Am J Orthop,2001,30 (9):681-684.

 [2]Krettek C,Schandelmaier T,Miclau T,et al.Minmally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J].Injury,1997,28 (Suppl 1):A20-30.

 [3]Palmer RH.Biological osteosynthesis[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract,1999,29:1171-1185.

 [4]Farouk O,Krettek C,Miclau T,et al.Minmally invasive percutaneous plate osteosynthesis: dose percutaneous plateing disrupt femoral blood supply less than the traditional technique?[J].J Orthop Trauma,1999,13:401-406.

 [5]Borg T,Larsson S,Lindsjo U.Percutaneous plating of distal tibial fractures preliminary results in 21 patients[J].Injury,2004, 35: 608-614.

 [6]Schandelmaier T,Partenheimer A,Koenemann B,et al.Distal femoral fractures and LISS stabilization[J].Injury,2001,32: S-C-55-63.

 (编辑：梁明佩)

 (江苏省吴江市第一人民医院骨科，江苏吴江 215200)
 http://www.100md.com/html/paper/1003-1383/2006/06/14.htm
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