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  [摘要] 目的：探讨包裹性胸腔积液的特点，提高诊断水平。方法：回顾性分析52例包裹性胸腔积液患者的检测情况。结果：包裹性胸腔积液以结核性和恶性多见，并各有其特点。结论：应结合临床、病史、影像学及胸腔积液检查综合判定包裹性胸腔积液的病因。

 [关键词] 包裹性胸腔积液；病因；分析

 [中图分类号] R561.3 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2009)05(a)-247-02

 我院2002年7月~2006年11月检查包裹性胸腔积液患者52例，现报道如下：

 1 资料与方法

 回顾性分析我院2002年7月～2006年11月，以包裹性胸腔积液为主要表现的52例住院病例，其中，男性41例，女性11例；年龄20～86岁；右侧27例，左侧23例，双侧2例；有肺内和(或)纵隔占位病变7例，肺内结核病灶12例，胸膜明显增厚21例。病例要求常规X线检查及胸腔积液常规检查。其中，X线胸片和(或)胸CT检查提示包裹性积液，呈梭形或条带、片状阴影，且胸膜有不同程度增厚；B超显示，伴有多个条状、光带及光点样分隔的液性暗区，也可有光带漂浮。根据病情需要选择检测胸腔积液TB.B涂片和培养、胸腔积液和(或)血清CEA、ADA、LDH、脱落细胞及胸膜活检、 淋巴结活检、经皮肺活检、纤支镜活检等组织学检查。

 2 结果

 诊断结核性胸膜炎者41例，恶性胸腔积液11例；心原性及肾源性胸腔积液各1例，前两者的检测情况见表1、2。

 表 1 41例结核性胸膜炎的诊断结果[n(%)]

 表 2 11例恶性胸腔积液的诊断结果[n(%)]

 3 讨论

 3.1 胸腔积液的发病机制

 胸膜毛细血管内静水压增高、胸膜毛细血管通透性增加、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低、壁层胸膜淋巴引流障碍、损伤所致胸腔内出血[1]，均可导致胸腔积液。包裹性胸腔积液是胸膜在炎症刺激下，大量纤维蛋白不断渗出、沉着，形成纤维硬结，并使胸膜逐渐出现增厚、粘连；或产生无菌性胸腔积液，蛋白性物质和细胞碎屑在胸腔积聚，并黏附于胸膜表面，逐渐出现分隔和包裹。

 3.2 胸腔积液的定性诊断

 用Light标准区分渗出液和漏出液是最可靠的，准确率可达99%[2]。本组52例中有2例诊为漏出液，其中1例为双侧包裹积液，且胸膜肥厚明显，胸腔积液混浊，蛋白漂浮物多，但结合心脏及高血压病史，考虑为心原性胸腔积液，经强心、利尿治疗病情明显好转；另1例为右侧包裹积液，并存在同侧肺内钙化灶和胸膜钙化点，结合临床症状和CT表现，及5年肾病综合症病史，排除活动性结核，考虑为肾源性胸腔积液，经对症治疗后胸腔积液明显减少。诊断为渗出液者有1例首诊漏出液，追究原因考虑胸腔积液放置时间长，蛋白凝固后检测所致假象，之后胸腔积液送检时加入抗凝剂，回报均符合渗出液改变。故认为，对胸腔积液病因的诊断，不但要分析胸腔积液的检验结果，还要密切结合病史，有时还需排除其他影响结果的不利因素，避免主观臆断。

 3.3包裹性胸腔积液的流行病学

 主要见于细菌性、结核性、肿瘤性疾病，临床常见于结核性胸膜炎，而近年来癌性包裹积液有逐渐增多的趋势，分析认为与人类的寿命延长、肿瘤的隐匿及疾病的慢性进展过程有关。从构成看，本组诊断结核性胸膜炎39例中，有男性30例，女性9例，平均年龄44.1岁，与国内资料显示结核性胸膜炎平均年龄为46.3岁接近，且男多于女；恶性胸腔积液患者平均年龄为64.7岁，可见恶性胸腔积液是60岁以上患者胸腔积液最常见的原因[3]。

 3.4 包裹性胸腔积液的实验室检查

 临床包裹性积液的检查主要是结核性和恶性积液的鉴别，因胸腔积液的检查项目较多，故从临床诊断的需要及客观条件合理选择，本组患者生化指标中具有高度差异性的指标是胸腔积液CEA，其他指标如胸腔积液CEA/血清CEA、LDH、ADA的敏感性和特异性均不高，可能与患者的构成有关系。

 文献报道胸腔积液TB.B涂片检查阳性率为10%、TB.B培养阳性率为25%，本组结核性胸膜炎病例接受胸腔积液TB.B涂片检查者占29.3%，检查3次及以上者占17%，TB.B培养者占9.7%，虽然均无阳性结果，但也不应忽视该项检查。文献[4]报道恶性胸腔积液癌细胞阳性率为41%，本组恶性胸腔积液病例中癌细胞首检阳性率为25%，三检及以上阳性率为44.4%，可见病理检出率与胸腔积液送检次数有关，反复多次送检可提高可疑病例的阳性诊断率。胸腔积液病理阳性者4例，其中3例腺癌，1例腺鳞混合癌，与文献报道肺腺癌胸腔积液癌细胞阳检率高(达85%～100%)相符。

 本组有3例行闭式胸膜活检，其中1例诊断恶性间皮瘤；1例前后行2次胸膜活检均为阴性，但胸腔积液间皮细胞始终在10%～20%之间，后查及可疑癌细胞，经胸腔积液免疫组化分型为腺鳞混合癌。故对间皮细胞>10%，临床可疑恶性病变者，应多次送检胸腔积液，标本量可达100 ml，离心后再查病理阳性率可增加。

 3.5 其他相关检查

 除了化验室检查外，包裹性胸腔积液的病因诊断还有赖于其他相关检查。在胸片提示无肺实质病变时，应处理胸腔积液后再拍胸CT，可观察到被压迫肺组织及胸膜改变情况，有利于临床诊断。有些病例在初诊时高度怀疑结核性疾病，但临床试验性抗结核治疗无效时，应及时考虑到恶性疾病的可能，并进一步寻求病原学及病理学依据，尽早确诊。本组有12例诊断结核性胸膜炎病例存在或多或少的肺内病变，结合临床症状、痰TB.B涂片及培养，有5例结果阳性而确诊；癌性胸腔积液者有3例存在肺门淋巴结肿大及肺门区病变，其中，1例痰查及鳞癌细胞，1例经支气管镜检查诊为腺癌，其余病例经锁骨上淋巴结穿刺活检查及腺癌2例、鳞癌1例，1例经胸膜活检诊断胸膜间皮瘤，1例在处理胸腔积液后拍胸CT显示肺外周病变，经皮肺穿刺活检诊断腺癌。所以包裹性积液的病因诊断一定要结合病史、临床症状及查体、实验室以及相关物理检查 ......