关键词：肝病；病机；扶正驱邪

 中图分类号：R2564文献标识码：B

 文章编号：1007-2349(2013)03-0087-02

 笔者在云南中医学院读研期间，有幸跟随导师陈文慧教授学习聆教并系统学习了苏涟教授治疗肝病经验，几年临床实践中，对肝病的特点及疗法有了新的理解，由于水平所限，难以完全理解恩师的中医精髓，仅代表个人观点。现以慢乙肝为例将心得体会整理报道如下，以飨同仁。

 笔者认为：慢乙肝之所以难治，是因为慢乙肝具有特殊的病因，独特的病机特点以及由此导致特殊体质。这些都对辨证、用药产生不利的影响，慢乙肝病机错综复杂，治疗中矛盾重重，因此治疗难度极大。慢乙肝病机有以下特点：“肝病皆湿，肝病多瘀，肝病多郁，肝阴易亏、肝阳易亢，病肝必病脾。”治疗的最大难点是阴虚体质与湿邪的胶着。
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 1病机特点

 11肝病皆湿肝病患者基本有湿邪的存在，区别仅是各个时期湿邪轻重的不同，原因有以下几个方面：① 乙肝病毒本身属于湿邪，正如《金匮要略·黄疸病》指出：“黄家所得，从湿得之”，只要病因持续存在，湿邪则无法得解；② 肝脾相关，肝病及脾，肝藏血而主疏泄，脾生血统血而司运化，肝的疏泄功能与脾的运化功能相互影响，脾的运化，有赖于肝的疏泄功能，肝失疏泄，导致脾失健运，不能运化水液，水湿内停；③ 湿邪困脾，脾喜燥而恶湿，湿邪常先困脾，致脾阳不振，运化无权，水湿内停。以上因素形成恶性循环。乙肝病毒往往终生不去，因此湿邪终生不解。湿邪贯穿肝病的始终，对整个治疗过程均有重大影响。

 12肝病多瘀肝主疏泄，肝的疏泄功能失常，则气机郁结，血的运行依赖气的升降出入，气机郁结会导致血行障碍，形成血瘀。瘀血阻滞气机，又会导致气机郁结，促进瘀血的形成。肝病及脾、湿邪困脾，均可导致脾胃运化水谷功能失常，先天之精气失于水谷精气充养，导致气虚，《灵枢·营卫生会》说“人受气于谷”，气虚行血乏力则血瘀。
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 13肝病多郁原因主要有两方面，其一肝主调畅情志，肝的疏泄功能减退，则肝气郁结，心情易于抑郁，稍受刺激，则抑郁难解；反复持久的情志异常，又会影响肝的疏泄功能，导致肝气郁结。其二肝病患者存在巨大的心理压力，首先源于本身对肝病的巨大恐惧，肝病目前属于难治病，除极少数年轻患者应用干扰素有治愈可能外，绝大多数患者，目前无法彻底治愈，其次源于社会的排斥，常使患者脱离群体，形成孤僻、抑郁的性格。

 14肝阴易亏、肝阳易亢肝为风木之脏，肝以血为体，以气为用，体阴而用阳，集阴阳气血于一身，为阴阳统一之体。肝的疏泄功能减退，则肝气郁结，气郁化火，肝火炽盛，耗伤肝阴，阴不敛阳，致肝阳上亢，“肝肾同源”，肝阴不足，可导致肾阴亏虚，肝火又可下劫肾阴，导致肾阴不足，肾阴不足又可导致肝阴不足。乙肝病毒长期侵犯肝脏，甚则终生不去，导致肝的疏泄功能失常，日久形成肝肾阴亏体质，对治疗用药产生深远的影响，表现在用药选择十分困难，患者平时可无阴亏阳亢表现，但应用健脾、化湿、疏肝、活血药不当，均可损耗肝肾之阴，导致出现阴亏阳亢表现，使治疗难以为继。
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 15病肝必病脾《黄帝内经》云“见肝之病，知肝传脾，必先实脾”，肝与脾的关系十分密切，肝藏血而主疏泄，脾生血统血而司运化，肝与脾之间的关系首先在于肝的疏泄功能和脾的运化功能相互影响，脾的运化，有赖于肝的疏泄，肝失疏泄，就会影响脾的运化功能，脾运健旺，生血有源，则肝有所藏，脾虚气血生化乏源则可导致肝血不足。其二在于脾失健运，水湿内停，阻滞气机，致肝疏泄不利，此外脾气虚弱亦可致肝失疏泄，甚则动风。

 慢乙肝在病程各个阶段病机亦各有其特点：临床观察发现，年轻患者在免疫耐受期，属邪气潜藏，无临床症状；进入免疫清除期肝功轻度异常无黄疸患者，主要表现为脾虚湿滞，肝功重度异常甚至有黄疸者主要表现以脾虚湿盛为主，肝硬化代偿期主要以肝郁、脾虚、血瘀为主，肝硬化失代偿期无腹水者以肝郁、脾虚、血瘀合并肝肾阴虚为主，病程越长，病情越重，肝肾阴虚、血瘀症状越明显，合并腹水者兼有水结。

 2治疗难点
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 治疗的最大难点是阴虚体质与湿邪的胶着，造成用药选择相当困难，治疗相互矛盾，主要有以下几个方面：(1)补脾易助火伤阴，“气有余便是火”，健脾不当易助火，导致阴液耗伤；(2)化湿药易伤阴，化湿药多属辛温香燥之品，有耗气伤津之弊；(3)滋阴易助湿，补阴药大多甘寒滋腻，易伤脾助湿；(4)疏肝易伤阴动风。疏肝药多辛温香燥之品，易耗气伤阴；(5)化瘀易耗血动血，肝以血为体，以气为用，体阴而用阳，耗血即耗肝阴。

 3治疗心得

 (1)用药选择：肝病用药要做到健脾不宜妄补、疏泄不宜太散、化湿不宜太燥、清热不宜过寒、祛瘀不宜太破，力求利湿不伤阴，养阴不助湿，并应结合患者病情、体质等具体情况辨证加减用药，由于湿热较为顽固，故临证应注意：湿热未净，不能妄用滋补，应先清利湿热；湿热和阴虚同时并见时，治疗上既要利湿，又要养阴。在选方用药上祛湿宜多用薏苡仁、茯苓、泽泻、木通等淡渗利湿药，养阴多用麦冬、沙参、玄参、玉竹等甘寒药物[1]。
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 (2)注重心理治疗：肝病患者的心理疏导是治疗的关键之一，充分沟通，了解患者的心理状态，根据疾病不同阶段，向患者详细介绍目前的治疗进展，预期疗效，使患者解除对疾病的恐惧，坦然面对疾病，坚定战胜疾病信心，积极配合治疗。

 (3)以整体观念为指导，正确处理邪正关系：慢乙肝最大的特点是邪气长期羁留，胶着难祛，甚至终生不去，“正气盛则伏藏，正气衰则弛张，正邪相持则暗耗肝阴”。青少年免疫耐受期，正气强盛，邪气伏藏，表现为无临床症状，肝功正常。进入免疫清除期，正邪相争，如正气足够强盛，可驱邪外出，有自愈可能；如正气不够强盛，不能驱邪外出，正邪反复交争，表现为肝炎反复发作。进入慢性期，正气已伤，邪气亦衰，正邪相持，正气暗耗，邪气渐长，表现为病情相对稳定，肝功正常或轻度异常，逐渐出现肝纤维化，直至肝硬化。在此期如遇“饥饱劳碌，忧思气怒，正气被伤”时，邪气张溢，可出现“急黄”、“瘟黄”，危及生命，即肝硬化期在各种诱因触动下，易并发肝功能衰竭。病情继续进展，正气衰微，易受外邪侵袭，外邪侵袭，引动内邪，邪气炽盛，最终阴竭阳脱。表现为肝硬化失代偿期，易并发感染，诱发肝炎加重，最终因感染、肝性脑病等死亡。慢乙肝发病、进展、转化过程，即正邪消长盛衰过程，正气盛则邪退，甚至治愈，正气虚则病进。邪正的消长盛衰是慢乙肝发展、转归，最根本、最重要的因素。《黄帝内经》云“治病必求于本”。扶正驱邪是慢乙肝最根本的治疗措施之一。笔者根据这一原则，治疗多例重型肝炎患者和肝硬化失代偿期患者，均取得显著疗效。慢性重型乙型病毒性肝炎以往多从“湿、热、毒、瘀”论治，笔者认为：该病是因肝病日久，正气已衰，正不胜邪，邪毒炽盛而成，邪毒更损正气，以致正气大伤，重型肝炎属邪盛正虚，当以扶正驱邪为主。因此应用苏涟教授的健脾软肝汤，根据“诸湿黄家，但利其小便”的原则，配合四苓汤，组成健软四苓汤，以健脾、活血、利湿，同时予抗病毒治疗，实践证明，具有相当显著的退黄效果。肝硬化失代偿期患者以往多从“气结、水裹、血瘀”论治，效果多欠佳，预后很难改善。肝硬化腹水产生，主要由低蛋白血症、门脉压力高2种因素导致，中医利水药和西医利尿药相比并无优势，根据扶正祛邪原则，应用健软汤健脾、活血、软肝，并联合抗病毒、利水药治疗肝硬化失代偿期患者，具有明显的升白蛋白作用，降低继发感染发生率作用，大部分患者最终停用利尿药，仍无腹水再发。实践证明，扶正驱邪法是一条治疗慢乙肝的新途径，值得进一步研究。

 参考文献：

 [1]陈文慧，王丽，苏平苏涟教授治疗肝病常用治法与方药[J].云南中医中药杂志，2004，25(3)：6～7

 (收稿日期：2012-01-29), http://www.100md.com
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 张英凯 张敏 广西玉林市中医医院;

 【摘要】正笔者在云南中医学院读研期间,有幸跟随导师陈文慧教授学习聆教并系统学习了苏涟教授治疗肝病经验,几年临床实践中,对肝病的特点及疗法有了新的理解,由于水平所限,难以完全理解恩师的中医精髓,仅代表个人观点。现以慢乙肝为例将心得体会整理报道如下,以飨同仁。笔者认为:慢乙肝之所以难治,是因为慢乙肝具有特殊的病因,独特的病机特点以及由此导致特殊体质。这些都对辨证、用药产生不利的影响,慢乙肝病机错综复杂,治疗中矛盾重重,因此治疗难度极大。慢乙肝病机有以下特点:"肝病皆湿,肝病多瘀,肝病多郁,肝阴易亏、肝阳易亢,病肝必病脾。"

 【关键词】 肝病 病机 扶正驱邪

 【分类号】R259

 笔者在云南中医学院读研期间,有幸跟随导师陈文慧教授学习聆教并系统学习了苏涟教授治疗肝病经验,几年临床实践中,对肝病的特点及疗法有了新的理解,由于水平所限,难以完全理解恩师的中医精髓,仅代表个人观点。现以慢乙肝为例将心得体会整理报道如下,以飨同仁。笔者认为:慢乙(张英凯 张敏)

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