环球医药网 > 医药资讯 > 行业新闻 > 正文 国家医保局重磅政策推开 影响所有药企！
2021/12/20   来源：新浪  阅读数：

从71+30个试点城市到18+12+2个示范点城市，以DRG/DIP为主的医保支付方式改革距离在全国范围内全部推开，迎来一个重要节点。以预付制为核心的即将撬动公立医院用药行为、用药结构的支付改革进入落地倒计时……

 

 

01/国家医保局发布DRG/DIP付费示范点城市

12月17日，国家医保局办公室发布《关于印发DRG/DIP付费示范点名单的通知》指出，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式是落实党中央、国务院决策部署，完善医疗保障制度改革的重要任务。

本次印发DRG/DIP付费示范点名单并指导后续扎实做好示范点建设工作，是推进医保支付方式改革向纵深发展的重要步骤，这些试点城市有望在提升医保治理现代化水平上发挥示范引领作用。

据赛柏蓝梳理，纳入DRG/DIP付费示范点名单的城市有DRG示范点18个，DIP示范点12个，综合（DRG/DIP）示范点2个。

医保办函〔2021〕15号文件要求，示范城市要不断推进支付方式改革发展，要提前谋划，统筹安排，聚焦重点难点问题率先突破，着力在实现DRG/DIP付费医院、病种全覆盖，着力在落实国家有关标准规范和工作机制，着力在提高专业能力和信息化水平，着力在促进DRG/DIP改革在医疗机构顺利落地方面率先取得明显进展。

同步完善总额预算管理、协议管理、付费审核、月度预结算和年度清算等相关工作制度。

02/2021年底DRG/DIP实现实际付费

从试点城市到示范城市的背后是2021年这个重点的时间节点——2021年是DRG和DIP两项医保支付方式改革试点工作的收官之年，也是试点经验总结推广的关键之年。

按照医保支付制度改革的统一部署，将在2021年底前实现DRG付费国家试点和DIP付费试点实际付费。

在充分总结试点经验的基础上，下一步是DRG/DIP改革在全国范围内的复制、推广。

在DRG/DIP即将推开之际，仍然有必要厘清DRG/DIP的相关概念。

此前，国家医保局分别于2019年和2020年启动了按DRG付费和按DIP付费的试点工作，并形成了相应的试点工作方案、技术规范、试点城市名单、技术指导组等组织实施机制。

DRG即按疾病诊断相关分组付费（CHS-DRG，简称DRG），DIP即按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet，简称DIP)。

据赛柏蓝查询，根据国家医保局2019年10月24日发布的《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 分组与付费技术规范》的规定：

疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups，DRG)是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、 治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

另外，根据2020年11月20日，国家医保局发布的《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》的定义：

病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。

值得注意的是，根据今年9月29日，国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划的通知》，到2025年，实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例要达到70%。

03/DRG/DIP均倒逼医院加强成本控制

进一步来看，DRG/DIP的不同点有：

DRG能激励医院在保证医疗质量的同时降低医疗成本，缩短患者住院时间；DIP能客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范；DRG试点自2019年5月开始，覆盖30个城市；DIP试点自2020年11月开始，覆盖71个城市；根据试点要求，每地至少有3家以上医院实行DRG支付，而DIP则是对辖区内医疗机构全覆盖...

但是殊途同归的是，DRG和DIP均是改医保支付方式从后付制为预付制；致力于提高医保资金的使用效益，节约医保资金、优化医疗资源配置和医院服务质量等；均是将疾病分组，并尽量根据诊断、治疗，将支付标准化，以减少不同医院/医生因为不同的诊疗行为产生的费用差异。

DRG和DIP一改以往的按项目付费（根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材，用了多少结算多少，一度催生“大处方”“大检查”等过度医疗行为），将药品检查等费用由利润中心转变为医院的成本中心，能够规范医疗行为、有效控制医疗费用不合理增长。

04/2025年，DRG/DIP将全部推开

11月26日，在DRG和DIP试点启动实际付费前后，国家医保局出台《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确，DRG/DIP支付方式改革将实现“从统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金”四个方面的全面覆盖，从局部走向全面、从部分走到全体。

其中，省级医保部门是三年行动计划的责任主体，要按三年行动计划要求，制定本省（自治区、直辖市）推进DRG/DIP支付方式改革具体行动计划，明确目标任务、进度安排、质量要求，于12月31日前报国家医保局。

从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

具体的进度安排如下：

1.抓统筹地区全面覆盖。在2019-2021年试点基础上，按2022年、2023年、2024年三年进度安排。以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。鼓励以省（自治区、直辖市）为单位提前完成统筹地区全覆盖任务。

2.抓医疗机构全面覆盖。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。

3.抓病种全面覆盖（原则上达到90%）。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励入组率达到90%以上。

4.抓医保基金全面覆盖（原则上达到70%）。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。

通知同时提出，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性。

05/公立医院药品使用全面变革

随着2025年底，DRG/DIP支付方式实现医院、病种、医保基金全覆盖，药品、器械、耗材企业最主要的终端市场——全国公立医院，将掀起一轮药械使用行为变革。

中信证券在一份研究报告中指出，DRG/DIP通过精细化、科学化的总额控费，激发医院的内生力量控制医疗成本，从顶层设计上部分解决过度医疗的问题，避免医疗资源浪费，未来公立医疗机构医疗费用和医疗质量“双控制”趋势仍将继续。

DRG/DIP的实施促使医生合理选择检查和治疗方案，避免开具不必要的检查和药物、耗材的滥用，并且在保证医疗服务质量的同时，更倾向于使用高性价比产品来尽可能降低成本。

医院用药结构方面，医保支付改革产生的具体影响预计如下:

1、“可用可不用”的辅助用药、疗效不明确的中成药等药品的需求量将显著降低；2、疗效显著，具有性价比优势的国产创新药以及价格低廉的仿制药将更加受到医院欢迎；3、疗效相似的药品主要看价格竞争；4、部分复诊和续方患者的药物需求转移至院外零售渠道，加速处方外流。

医院和医生在质量一致前提下，将严格遵循临床路径治疗，减少非必要的检查，减少辅助用药，选用更具性价比的药耗产品。

在此基础上，医保控费压力进一步转移至药企，倒逼制药企业提高自身实力，差异化竞争，调整营销策略，以往的带金销售、回扣推动的营销旧疾可能失灵，长期来看有利于医药行业良性发展。

对于受影响的药企来说，医院的临床诊疗路径、自家产品的疗效和性价比、全新的营销策略等都是需要提前考虑的问题。

编辑：Rae