【摘要】目的：探讨高血压脑出血的治疗方法与疗效，高血压脑出血(HICH)又称脑溢血或出血性脑中风，是指在高血压的情况下发生的脑实质内出血，为中老年人的常见病、多发病。病情重，病死率高(40%～60%)，病残率也高(占生存者的50%～85%)。方法：手术治疗[1]能及时清除血肿，减轻血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压，使被挤压的脑组织及时复位，改善局部血液循环，使继发性脑水肿及脑缺氧状况减轻，明显降低死亡率，提高生存质量。结论：随着外科技术的发展，中、重度脑出血采用手术治疗优于保守治疗已成定论，现就其治疗现状综述如下。

 【关键词】高血压；脑出血；外科治疗

 【中图分类号】R544.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)02-0321-01

 一手术指征及手术时机

 手术目的是消除血肿，降低颅内压，恢复受压的神经元，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，阻断威胁生命的恶性循环。由于对手术指征选择的不同，因此所获的治疗效果也不相同。一般按以下原则选择：①病情分级：根据意识障碍程度并结合神经系统体征分为5级，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级适合手术治疗。②血肿量：血肿量幕上>30 ml，幕下>10 ml，或血肿不大，但中线结构移位明显>1 cm，脑室或脑池受压起明显者。③脑出血破入脑室呈铸形致脑积水。④颅内压监测压力在2.7 kPa以上，呈进行性升高表现。如患者处于深昏迷、濒死状态、呼吸骤停、双侧瞳孔散大，有这些情况之一者应暂缓手术。

 目前对高血压脑出血手术时机尚存较大争议，大多数学者主张超早期手术(出血后7 h内)，超早期手术能尽早清除血肿，减轻脑水肿及脑组织坏死，但容易二次出血。国外文献总结了两组超早期手术病例(38例及100例)的临床资料，结果死亡率为7%～7.8%，63例可生活自理，26%部分自理，表明超早期手术可提高治愈率及生活质量，并不会增加死亡率，显示超早期手术的优越性。研究发现幕上血肿>30 ml，幕下血肿>10 ml即可造成颅压调节失代偿。而CT动态观察发现：83%的脑出血在发病6 h内仍有血肿增大，17%在6～24 h内血肿增大。因此在出血后6～7 h如能及时进行血肿清除术，可使周围的脑组织所遭受的继发性损害降到最低程度。早期手术(出血后7～48 h)和延期手术(出血48 h后)虽能减少二次出血的发生率，但由于脑水肿已较严重，加上血肿本身释放的有害物质等因素导致脑组织损伤，使受压神经元恢复的可能性也小。研究发现，24小时(12.24%)的患者，后两者的再出血率比较无显著性差异，因此建议高血压脑出血的手术时机选择在发病后6～24小时较为理想，既能达到较好的手术疗效，又能减少术后再出血率。但如何解除血肿压迫，如何中断病理损害过程，是治疗首要考虑的问题。

 二 不同手术治疗方法及其效果评价

 1.开颅血肿清除术

 开颅血肿清除术为传统手术，可分为皮骨瓣成形开颅术及小骨窗血肿清除术。开颅手术多用于出血部位不深，出血量大，中线移位严重，术前病情分级为Ⅲ级以上并已有脑疝形成但时间较短，且患者一般情况好，心、肺等重要脑器无严重功能障碍，能耐受手术的患者，其优点是在直视下彻底清除血肿及液化坏死的脑组织，止血满意，能达到立即减压的目的，如术前病情严重，脑水肿明显，术毕时颅压下降不明显，可继续行去骨瓣减压，以顺利渡过术后反应期，小脑出血多采用此法，缺点是需全麻麻醉，具有一定的危险性，手术死亡率较高，经济负担重。改进的小骨窗(直径2～3 cm)血肿清除术的优点是可局麻下进行，对血肿周围正常脑组织损伤小，入颅快，缺点为视野小，深部血肿清除受限。多用于病情较轻，出血量不大的皮质下或壳核出血。

 2.微创手术

 显微镜下脑内血肿清除术已取得较好的疗效，有逐渐取代大骨瓣开颅术的趋势，微创外科手术指征较前明显扩大。[2]①立体定向血肿碎吸术：CT导向立体定向血肿穿刺碎吸术创伤小，操作简便，目前日益受到瞩目并被广泛采用，主要应用于基底节丘脑、脑叶及小脑出血，血肿较大者。对于患者一般情况差，有重要脏器功能障碍，不能耐受开颅手术的更为适合。采用立体定向血肿碎吸术治疗12例高血压性小脑出血患者，结果术后9例恢复良好，1例植物人状态生存，1例术后1 d内死亡，1例死于肺感染，作者认为与传统开颅手术比较，该手术具有创伤小，操作简单，术后并发症少，可减轻脑组织损伤、减轻患者致残率，改善患者预后及生存质量等优点。临床实践证实，首次穿刺如能吸出血肿总量的60%～70%，即可达到减压目的，也可避免脑压波动过大及中线移位过快出现的损伤，残余血肿可通过置管、血腔内注入尿激酶或重组链激酶等进行溶解，以利于引流排出。②侧脑室穿刺外引流术：高血压脑出血常可破入脑室，形成脑室内血肿，病情进展快，预后不好。病情恶化的原因是脑室内积血阻塞脑室系统，形成梗阻性脑积水，脑室急剧膨胀，颅内压迅速升高，脑疝形成，使下丘脑脑干受压损伤及脑深部结构破坏，引起高热、上消化道出血，呼吸循环功能障碍等多脏器功能衰竭。因此，快速消除脑室内积血，解除压迫，阻断其恶性循环，是抢救患者生命的关键所在，传统的开颅血肿清除术手术时间长，创伤大，病死率较高。目前多行锥(钻)颅脑室外引流，脑室内注入纤维蛋白溶解剂治疗，优点是手术简便，创伤小，可在局麻下操作，早期可迅速缓解梗阻性脑积水和清除部分血肿，缓解颅内高压，缓解早期脑疝，为后期治疗赢得时间，术后结合腰穿脑脊液置换治疗，明显改善预后。③立体定向内窥镜手术：该手术具有直视下操作、定位精确、安全可靠、微创等优点，疗效肯定，采用CT引导立体定向神经内窥镜手术治疗高血压脑出血，并与常规开颅术及钻颅碎吸术比较，结果窥镜组总有效率为93%，与碎吸组的51%和手术组的43%两组比较有显著性差异(P, 百拇医药(赵宝君)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1001-4949D/2014/02/301.htm