卫生部办公厅关于开展全国三级医院优质护理服务检查评价的通知 状态:有效 发布日期:2011-10-24 生效日期: 2011-10-24
发布部门: 卫生部
发布文号: 卫办医政函[2011]973号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步落实《2011年公立医院改革试点工作安排》，扎实推进优质护理服务，切实提高护理质量，改善人民群众看病就医感受，结合全国医疗卫生系统“三好一满意”活动，我部决定组织对全国三级医院开展优质护理服务情况进行检查评价。现将有关事项通知如下：



一、检查目的



通过对全国三级医院开展优质护理服务情况进行检查评价，全面掌握各省（区、市）推进优质护理服务的实际情况，医院的工作进展，采取的工作措施，取得的实际效果，以及存在的突出问题等。通过检查评价工作的开展，深入分析原因，促进医院推动优质护理服务持续、深入、健康发展。



二、检查内容



按照《2011年推广优质护理服务工作方案》和《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》等相关文件要求，全面检查三级医院开展优质护理服务的情况。主要内容包括：



（一）医院组织领导。医院领导高度重视优质护理服务工作，将开展优质护理服务作为“一把手”工程，制定切实可行的工作方案，明确目标任务、进度安排和保障措施，院领导定期查房、召开会议，研究解决护理工作中存在的有关问题。同时，制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训计划，提高护理管理和服务水平。



（二）临床护理管理。根据《护士条例》和医院功能任务，建立完善的护理管理组织体系，根据责任制整体护理的要求，制定并完善护理工作规章制度、规范及标准。合理配置并调配护理人力，建立护士岗位责任制和科学的绩效考核制度，实行同工同酬、优绩优酬，充分调动护士积极性。



（三）临床护理服务。医院改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，每个责任护士均负责一定数量的患者，并能够有效落实基础护理、病情观察、医疗处置、沟通和健康指导等护理职责，针对不同患者的特点，提供全程、全面、专业、人性化的护理服务。



（四）支持保障措施。医院关心护士的生活和身心健康，维护护士合法权益，提高护士福利待遇，加大支持保障系统的投入和建设力度，协调医院各有关部门，减轻护士的非护理工作负担，形成全院工作服务于临床的格局。



三、检查安排



（一）省级卫生行政部门检查。各省级卫生行政部门按照《三级医院优质护理服务检查评价表》（见附件1）的要求，组织对辖区内所有三级医院逐一进行优质护理服务检查评价。各省（区、市）的检查工作应当于11月底结束。



（二）卫生部抽查。卫生部将在各省（区、市）检查的基础上，适时派出专家组对各地开展三级医院优质护理服务检查情况进行抽查。



四、有关要求



各省级卫生行政部门要认真组织实施优质护理服务检查评价工作，全面掌握辖区内三级医院的工作情况，实事求是地对每所三级医院优质护理服务开展情况进行检查评价，切实促进优质护理服务健康发展。请各省级卫生行政部门将辖区内每所三级医院的检查情况进行汇总，填写《三级医院优质护理服务检查评价结果表》（见附件2），并于12月10日前报送我部医政司。我部抽查时间另行通知。



联 系 人：卫生部医政司 谢博瑞、王曼莉



联系电话：010-68792206、68792733



传真：010-68792513



电子邮箱：hulichu@126.com



附件：1. 三级医院优质护理服务检查评价表

2.三级医院优质护理服务检查评价结果表



二〇一一年十月二十四日



附件1

三级医院优质护理服务检查评价表（总分100分）

医院名称：总得分：




医院 组织 领导（10分）
（一）医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导（4分）。
1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组（1分）；
2.领导小组成员符合工作需要（0.5分），至少包括人事、财务、后勤等部门（0.5分）；
3.根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议，听取工作汇报，研究改进措施（1分）；
4.院领导定期进行行政查房（0.5分），协调相关部门解决问题（0.5分）。
查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等；
访谈2位院领导采取主要措施的情况

（二）制定并落实工作方案（3分）。
1.医院有切合实际、具有可操作性的工作方案（1分）；
2.工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施（1分）；
3.医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施（1分）。
查阅工作方案、查阅有关文件


（三）制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度（3分）。
1.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划（1.5分）；
2.有具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定（1分）；
3.有培训的实施记录（0.5分）。
查阅近3年在职培训工作计划、实施记录；
护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项各扣0.5分



注：1.本表对每项检查内容进行了分值细化，如未能符合要求，则扣去相应分值，扣完为止。

2.个别不易掌握的，已标出扣分标准。




临床 护理 管理 （30分）
（一）建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责（4分）。
1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理或护理部主任、病区护士长两级护理管理（0.5分）；
2.制定本医院护理工作发展规划（0.25分）和年度工作计划（0.25分）；
3.护理部分工合理、职责明确，有体现护理工作贴近临床的具体措施（2分）；
4.护理部对临床科室开展优质护理服务进行检查考核（0.5分）；
5.对护士长有明确考核内容（0.5）。
查阅有关文件；
抽查1位护理部工作人员掌握职责分工、规划计划和贴近临床的情况；
抽查3名护士长询问护理部、科护士长贴近临床情况

（二）建立健全护理工作规章制度、规范及标准（3分）。
根据责任制整体护理要求和《临床护理实践指南（2011版）》，制（修）订以下内容：
1.医院护理工作规章制度（1分）；
2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准（1分）；
3.各类疾病护理常规（1分）。
随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制修订情况；
是否体现责任制整体护理和《指南》要求

（三）制定护士的分层管理制度，体现能级对应（3分）。
1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理（1分）；
2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业（0.5分）；
3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责（1分）；
4.对护士的培养培训也按照层级要求进行（0.5分）。
查看有关文件
抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平

（四）建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理（3分）。
1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程（2分）；
2.制定各级各类护士的护理质量考核标准（1分）。
查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应各类护士考核标准

检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
临床 护理 管理（30分）
（五）建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（8分）。
1.根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度（2分）；
2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作数量、质量、技术难度、患者满意程度等（2分）；
3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合（2分）；
4.充分体现多劳多得、优绩优酬（2分）。
查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求；
询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度

（六）根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准（6分）
1.临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%（1分）；
2.全院病区护士与实际开放床位比≥0.4：1（1分）；
3.icu床护比达到2.5-3：1（1分）；
4.手术室护士与手术床之比≥3：1（1分）；
5.母婴同室、新生儿床护比≥1：0.6（1分）；
6.nicu、picu床护比达到1：1.5-1.8（1分）。
查阅护理人力资源配置方案，各科室的护士配置和加床时增加护士的配置方案；
查3个加床最多科室配置情况

（七）合理调配护士人力，满足临床工作需要（3分）。
1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况（1分）；
2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配（0.5分）；
3.科护士长、病区护士长分别可以在科室、病房层面调配护士（各0.5分）；
4.有机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配（0.5分）。
查看护士岗位设置及分布；
查看人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用情况

检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
临床 护理 服务 （45分）
（一）病房管理有序（3分）。
1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度（1分）；
2.病房环境安全、整洁（1分）；
3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者（1分）。
实地查看病房环境

（二）公示并落实服务项目（3分）。
1.根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》，结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵（1分）；
2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色（1分）；
3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示（1分）。
实地查看3个病房的有关情况

（三）改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式（10分）。
1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工（2分）；
2.责任护士职责清晰（1分），分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者（1分）；
3.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个（2分）；
4.护理量大或一级护理患者较多的病房，护士人数适当增加（2分）；
5.护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节假日的护理人力（2分）。
抽查内科、外科各2个病房的排班；
1个病房未体现责任制整体护理模式的，扣5分；
每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式的掌握情况

（四）全面落实责任制整体护理工作职责（17分）。
1.责任护士的工作内容应当包括：病情观察（0.5分）、基础护理（0.5分）、治疗（0.5分）、康复（0.5分）和健康指导（0.5分）等；
2.根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务（1.5分）；
抽查内科、外科各2个病房；请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程，每人少一项扣0.5分

检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
临床 护理 服务 （45分）
3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：
（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师（1分）；
（2）主要诊断、第一诊断（1分）；
（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等（2分）；
（4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期（2分）；
（5）主要辅助检查的阳性结果（1分）；
（6）主要护理问题及护理措施（1分）；
（7）病情变化的观察重点（1分）。
4.患者的护理级别和病情、自理能力相符（1分）；
5.护士长每天评估科室重点患者（1分），有调整护士的原则（1分），有指导护士的规定（1分）。
对照病历检查内科、外科各2个病房各2名责任护士，对所负责3名患者情况的掌握程度

抽查2名患者
抽查2名护士长
（五）不断提高患者满意度（4分）。
1.患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意（1分）；
2.定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高（1分）；
3.根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施（1分）；
4.对患者的投诉进行调查处理（1分）。
随机询问3名患者；
查阅2011年3月-7月满意度调查资料和改进措施的记录与落实；
查阅投诉的调查处理记录

（六）规范护理文件书写（6分）。
1.制定医院护理文件书写规范、质量控制和考核标准（1分）；
2.完善各专科护理记录，突出专科特点（1分）；
3.护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语（1分）；
4.采用表格式护理文书（1分）；
查阅护理文件书写和管理的相关规定；
抽查2份护理记录






临床 护理 服务 （45分）
5.护士每班书写时间不超过30分钟（1分）；
6.护理部对全院护理文书定期进行质量检查、分析评价，指导改进（1分）。
询问2名护士，有1名护士的书写时间超过30分钟，直接扣完1分；查阅资料

（七）规范管理护理员（2分）。
1.建立完善的护理员管理制度，明确岗位职责，加强培训、考核和调配（1分）；
2.护理员协助护士完成非技术性照顾患者工作；不得从事重症监护患者和新生儿的生活护理，不得从事护理技术工作（1分）。
适用于有护理员的病房，如无护理员此项得满分。查看制度及1名护理员操作

支持 保障 措施（15分）
（一）改善护士工作条件和待遇（9分）。
1.落实《护士条例》中规定的护士合法权益，实行同工同酬；
（1）执行国家有关工资、福利待遇的规定（1分）；
（2）为本医院护士足额缴纳社会保险费用（1分）；
（3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国家规定给予津贴（1分）；
（4）加强护士的职业防护，保障职业安全（1分）。
2.提高临床一线护士福利待遇。
（1）护士收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等向临床一线倾斜（2分）；
（2）护士的收入较开展优质护理服务之前有明显增加（2分）；
（3）改善临床护士的工作条件（1分）。
抽查2011年3月-7月的医院护士工资、奖金情况一览表；
询问2名护士工作条件和待遇的改善情况

（二）完善支持保障系统（6分）。
1.医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务（2分）；
2.病房使用的口服药品、静脉用药等由医院统一配送（2分）；
3.患者陪检、送标本不需护士负责（1分）；
4.医院补充护理辅助用具，方便临床使用（1分）。
现场检查具体措施落实情况；
查阅相关资料





附件2

三级医院优质护理服务检查评价结果表

医院名称：


存在 问题 及改 进建 议

备注：1.医院实际开放床位数、全院护士数和病房护士数的统计截止时间是2011年9月30日。

2.每所三级医院一张表。