LAVH具体步骤如下:经阴道置入举宫棒,镜下双极电凝(或超声刀)切断圆韧带、附件后有以下两种方法:(1)电钩打开膀胱反折腹膜与阔韧带后,暴露子宫动脉,双极电凝凝固闭合血管后切断,转阴式手术。膀胱沟下缘切开阴道前壁分离膀胱宫颈间隙,下推直肠,打开子宫直肠反折腹膜,贴宫颈后唇,剪开直肠宫颈间的筋膜,分离直肠宫颈间隙,下推直肠,打开子宫直肠反折腹膜,进入腹腔,分次切断缝扎双侧子宫骶韧带和主韧带,取出子宫。阴道内0-1薇乔线连续缝合阴道残端。(2)打开膀胱腹膜反折,下推膀胱至阴道壁,然后在镜下用单极电凝切开阴道前后穹隆,再转为阴式手术。除子宫动脉经阴式钳夹、切断处理外,余阴式手术步骤同[1]。

 2.4 CISH:CISH由德国学者Serum于1991年首先施行[11]。腹腔镜下筋膜内子宫切除术的特点是既切除了病变的子宫体及容易癌变的子宫颈管内膜及子宫颈鳞柱上皮交界区,预防残端癌的发生,又使阴道和盆底结构得以完整保存。

 在处理好附件后,不必下推膀胱,将圈套线套扎子宫峡部及子宫动脉上行支,然后用子宫内膜切除器切除子宫颈内膜及子宫内膜。取出内膜切除器的同时扎紧子宫峡部切除子宫体,0-1薇乔线连续(或间断)缝合宫颈外口残端。也可将子宫动脉切断。这样就可以不套扎子宫峡部而将子宫峡部剪断,宫颈外鞘残端用内缝合的方法关闭。在缝合宫颈鞘之前,也可经此孔放入18 mm穿刺套管,经阴道放入子宫旋切器将切除的宫体取出,还可经阴道前穹隆穿刺放入子宫粉碎器,将子宫体粉碎取出。
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 3 子宫肌瘤腹腔镜手术的常见并发症

 Querleu等[12]报道,腹腔镜子宫切除术并发症发生率为11.1%。冷金花等[13]报道腹腔镜手术并发症发生率为1.3%。

 3.1 穿刺损伤:(1)腹壁血管与腹膜后血管损伤,导致腹壁血肿甚至失血性休克,穿刺前用透光试验避开血管,穿刺后发现及时电凝、修补,积极抢救;(2)脏器损伤,特别是有开腹手术史、盆腔粘连者,术前注意灌肠、排空膀胱,术中及时发现、及时修补。

 3.2 气腹并发症:腹膜外气肿、皮下气肿、大网膜气肿、肠道气肿等,多无需特殊处理。

 3.3 术中损伤:血管损伤:电凝不够,出血多及时发现,立即电凝,缝合止血;若术中创面渗血未及时发现,可发生延迟性出血,需严密观察,及时输血,必要时行血管栓塞术;脏器损伤:主要为肠道与泌尿道损伤,术中发现及时修补。若术中未及时发现,术后发生急性腹膜炎,保守治疗无效时应开腹探查。膀胱输尿管损伤小者,术后留置尿管7~14天,多可自行愈合;损伤大者术中及时修补或吻合。
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 3.4 术后并发症。出血:多为电凝血痂脱落或局部感染引起;脏器损伤:术中未及时发现,术后可表现为腹膜炎、肠穿孔、各种尿漏,偶有阴道损伤;感染:多见于手术复杂、手术时间长的患者,术中血肿术后吸收不佳导致盆腔脓肿;气腹导致的术后不适,有腹胀、疼痛等,多数可自行消失;切口疝;下肢静脉炎、静脉栓塞。

 3.5 其他:套圈线滑脱、离断,宫颈旋切不全、宫颈囊肿、宫颈残端出血、残端平滑肌瘤、残端癌等。

 随着医生手术技术的改进及手术设备的不断更新,并发症逐渐减少。如双极电凝、超声刀、等离子刀、结扎速血管闭合系统(ligasure)、等离子切割系统(pksystem)等的应用,使止血彻底精确、产热少,减少了术中出血、脏器损伤及热源损伤,手术时间明显缩短,避免了长时间的头低足高位造成的并发症,悬吊式腹腔镜手术有效地避免了气腹并发症。

 总之,子宫肌瘤腹腔镜手术以其对腹盆腔干扰小、创伤小、出血少、术后病率低、术后粘连率低、恢复快、住院时间短等优点在治疗子宫肌瘤中的应用越来越广泛。随着腹腔镜手术技术的改进和器械的更新,腹腔镜手术治疗子宫肌瘤将有更广阔的前景。

 作者单位:136100 吉林省公主岭市中心医院, 百拇医药(张 良) 上一页 第 1 2 页
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