【中图分类号】R735【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0069-01

 【摘要】目的:探讨低位直肠癌术后吻合口漏的原因和防治方法。方法:对我院收治的低位直肠癌行全系膜切除低位吻合手术而发生吻合口漏的临床资料进行回顾性分析。结果: 术后发生吻合口漏12例，吻合口漏的发生率为22.9%。其中8例采用保守治疗后均痊愈出院，4例行手术治疗。结论:充分的术前准备和良好的吻合技术是防止吻合口漏发生的关键，正确判断吻合口漏的发生及采用正确的处理方法是治疗的前提。

 【关键词】直肠癌；吻合术；并发症；吻合口漏

 吻合口漏是低位保肛手术后较常见的并发症，使用双吻合器技术行低位保肛手术后吻合口漏的发生率为2.5%～6.6%，而手法吻合术后吻合口漏的发生率为5%～10%。随着生活水平的提高，结直肠癌的发病率也明显增高，近年来由于TME手术观念的引进并在临床上的实施，使得更低位的直肠癌患者肛门得以保留，但低位直肠癌手术后的吻合口漏发生率也显着增加，吻合口漏发生后的病情发展也更趋复杂化、多样化。本文对我院近年来出现的低位直肠癌全系膜切除低位吻合手术后吻合口漏的发生及治疗情况进行回顾性分析，现报告如下。
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 1 临床资料

 选择2005年7月-2010年6月我院共收治直肠癌患者525例。所有患者均行肠镜检查并病理确诊为直肠癌，肿瘤距肛缘4～8 cm，均施行了TME技术的直肠癌前切除术。所有患者术前均行肠镜检查并经病理确诊为腺癌。发生吻合口漏12例，吻合口漏发生率为2.29%。其中，男5例，女7例，年龄49～79岁，平均62.5岁。

 2 方法

 2.1 手术方法 采用标准TME术式，锐性游离直肠肿瘤以及全系膜，在距肿瘤远端2 cm左右切断直肠，近端肠管离断处距肿瘤的近端10 cm以上，吻合器实施两断端吻合，实施脱出手缝吻合。手术后常规关闭腹膜切缘，重建盆隔，并将吻合口置于盆隔远端。在吻合口的附近放置自制的双套管引流管一根，自腹膜外拉出到腹腔外。对行双吻合器吻合的患者通过缝合远端切缘角并包埋加强吻合口强度，预防吻合口漏的发生。手术后肠外营养5 d，常规应用抗生素等处理，强调术后扩肛以便及时的排除直肠内的大便和气体，减轻吻合口腔内的压力。
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 2.2吻合口漏的处理 ①手术治疗：吻合口漏出现的时间早(手术后3 d内)肛指检查证实吻合口漏口直径大于1 cm，并且患者伴有全身严重的感染中毒症状，以及腹膜炎症状较重时则应该马上采取手术治疗。本组有4例患者手术方式均采用Hartman手术，手术中离断原吻合口，吻合口远侧肠管封闭，近端肠管拉出行单管造瘘，反复冲洗腹腔，清除腹腔内的污染物。②保守治疗：对于吻合口漏出现的时间较晚、全身感染症状较轻的患者，本组有8例采用保守治疗。具体措施：患者取半坐卧位，从肛门置入肛管引流管，深度以刚过挛缩的外括约肌为宜，约2～3 cm，尽量避开吻合口；骶前引流双套管粗管接负压，再经细管持续滴入外用复方甲硝唑液(500 mL溶液中内含氯霉素1.25 g)冲洗，后应用高渗盐水溶液(30 g/L氯化钠溶液)冲洗以减轻局部的水肿情况，以利于吻合口周围组织的修复。若引流液变清亮时，可逐渐减少冲洗液量，减慢滴注速度，约1 wk后，此时盆底筋膜渐粘连牢固，引流管腔周围亦形成弹性纤维膜性管道时，即可逐渐向外拔出双腔管，每2 d拔1次，每次2～3 cm，直至拔完后，若无异常，再拔除肛管引流。
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 3 结果

 本组525例患者行TME术式，共发生吻合口漏12例(2.29%)。其中，8例吻合口漏经保守治疗治愈，4例行HA手术治愈。

 4 讨论

 双吻合器技术的应用使更低位的直肠癌的保肛成为可能，但是这增加了吻合口漏的发生率。影响吻合口漏发生的因素很多，主要有以下几点：①吻合口张力过大：通常表现为近端肠系膜分离不够，致吻合口张力过大，当近端肠管运动恢复后，近端肠管可回缩2 cm左右，且术后肛门括约肌紧张，牵拉吻合口，当排气时直肠腔内压力增加，使吻合口渗漏。②吻合口血供不足：吻合口愈合必须要有充足的血供，解剖吻合口近端结肠肠管时，要避免损伤与肠系膜平行的边缘动脉发出的两支终末血管，术中过多清除肠系膜和脂肪垂等组织时，可能影响血供；过少清除一方面不能达到TME要求，另一方面可能使吻合口内的组织过多，造成吻合口组织压力不均，割裂、挤裂肠壁，导致吻合口漏。③吻合器操作不当：吻合器型号偏大时，吻合时对合过松，导致吻合不全，形成漏口；吻合器偏小时，吻合过度压紧肠壁，引起肠壁组织糜烂，导致术后吻合口漏。④肠道准备不完善：肠腔内存在数量不等的液状粪便，导致术后早期排便，污染吻合口。
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 正确的选择吻合口漏的处理方法对患者的恢复效果至关重要。我们认为吻合口漏出现的时间以及患者的全身症状的轻重是决定是否手术的决定因素。因为再次手术不仅创伤大、费用高，而且患者还将遭受手术前所不愿接受的结肠造瘘术。传统吻合口漏的手术方式主要有转流性结肠或回肠造瘘术。采取手术治疗的4例患者出现吻合口漏的时间均在手术后3 d内，并且患者全身的感染症状非常严重，我们均采用了Hartman手术，术后患者均恢复良好。大部分吻合漏的患者均能够通过保守的治疗而治愈，采用肛管引流加骶前双腔管冲洗引流治疗方法，其优点：及时引流出肠腔内的积气和积液以减低肠腔内压力；通过骶前双腔管冲洗漏口周围及时地将漏出的污物稀释并引流出体外，以减轻局部的感染状况.

 总之，影响吻合口漏的最主要因素是肿瘤距肛缘距离，术前改善患者的全身状况，做好肠道准备，手术操作时尽量降低吻合口张力，选用合适吻合器，可以降低吻合口漏的发生率。通过提高外科技术和改善围手术期处理，以及手术操作逐渐熟练，吻合口漏的发生率仍有下降可能。在吻合口漏的治疗上，实施TME手术时常规进行横结肠造瘘术以预防吻合口漏的发生，保守治疗的患者无吻合口狭窄等其它并发症发生。提倡在吻合口漏发生后尽早给与患者肠内营养，供给足够能量与原料，促进吻合口的愈合。

 参考文献

 [1] 何楠，曹家庆，朱培谦，等. 除手术术后吻合口漏的风险因素分析[J]. 世界华人消化杂志，2009，17(4)：429-432.

 [2] 董新舒，徐海涛，王平，等. 915例直肠癌前切除术后并发症临床分析[J]. 中国实用外科杂志，2008，28 (2):13.6-138.

 作者单位：239000 安徽滁州市第一人民医院普外科, http://www.100md.com(张长洲)
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