【中图分类号】R56【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)05 - 49 - 02

 乙型、丙型、丁型病毒性肝炎,慢性酒精中毒,肥胖流行后的脂肪肝,胆汁淤积等诸多因素常引起肝硬化,肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫导致门静脉阻力升高形成了门静脉高压,门脉高压导致食管胃底静脉曲张和(或)门脉高压性胃病,是肝硬化合并上消化道出血的重要原因[1]。一旦出血,多表现为呕血、黑便且来势凶猛,处置不及时病人常有生命危险。我科用单硝酸异山梨酯联合垂体后叶素治疗肝硬化并上消化道出血取得满意疗效,现报告如下。

 1 资料与方法

 1.1 病例选择2007年1月至2009年12月在我科住院的患者36例,男32例,女4例,年龄22～64岁。符合肝硬化诊断:(1)有病毒性肝炎,长期大量饮酒,多年脂肪肝,胆汁淤积等导致肝硬化的病史;(2)有门静脉高压的临床表现;(3)有B超提示肝硬化、门静脉扩张。36例均有黑便,其中26例有呕血、全部病例都有乏力和不同程度的头昏。重症10例,有心悸、出汗、面色苍白、口渴、尿少,一过性晕厥,血压下降。(收缩压80～90mmHg,1mmHg=0.133KPa)。心率增快达110～120次/分。血红蛋白40～90g/L。
, 百拇医药
 1.2 治疗方法36例患者入院后均给卧床休息、吸氧。立即单独开通一条静脉,以5%葡萄糖注射液500mL加垂体叶后叶素50u以0.2u /min的速度持续静脉滴注。去甲肾上腺素8mg加入250mL生理水中,每2小时口服20mL,同时另开静脉通道,以生理盐水100mL+奥美拉唑40mg静脉滴注,每日2次;5%葡萄糖注射液250mL加单硝酸异山梨酯12.5mg静脉滴注,每日2次。对10例低血压的重症患者则积极扩充血容量、输血,血压平稳后再滴注单硝酸异山梨酯,边治疗边观察,看到无活动性出血、病人状况改善时将单硝酸异山梨酯改为6mg加入5%葡萄糖注射液250mL,每日2次静滴,垂体后叶素减为0.1u/min的滴速持续滴注72小时。看到继续出血或再出血则将垂体后叶素调到0.4u/min的速度持续滴注。单硝酸异山梨酯则视血压情况续用或停用。

 1.3观察指标:出血是否停止,有以下情况说明出血停止[2]:(1)呕血便血停止,或黑便颜色变浅;(2)临床症状明显好转,周围循环衰竭得到控制;(3)血红蛋白未再下降或升高;有以下情况说明继续出血或再出血[3] :①反复呕血,或黑便次数增多,粪质稀薄,伴肠鸣亢进;②周围循环衰竭征象经充分输血补液未见改善。血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容进行下降,网织红细胞计数持续升高。
, 百拇医药
 1.4疗效判定[4]:(1)显效:24小时止血者,(2)有效:24～72小时止血者;(3)无效:超过72小时仍未止血或在72小时内死亡者。

 2 结 果

 2.1临床疗效36例患者中显效21例,有效13例,有效率94.4%,无效2例,其中死亡1例,死于肝性脑病。另1例反复呕血,黑便第4天转上级医院。

 2.2 不良反应治疗过程中6例出现头痛,肌注复方氨基比林后缓解。10例出现腹痛,腹泻,减慢垂体后叶素滴速后逐渐消失。不影响继续用药

 3 讨 论

 肝硬化时因肝功能减退及各种因素导致多种血管活性因子失调,形成心输出量增加,低外周血管阻力的高动力循环状态。此时内脏充血进而导致门静脉血流量增加加重门静脉高压,造成门一体侧支循环开放,食管、胃底静脉曲张破裂和(或)门脉高压性胃黏膜糜烂出血[5] 。垂体后叶素是较强的血管收缩剂,使用后使内脏血管床小动脉及毛细血管前括约肌收缩,减少门静脉血流使门静脉压下降。收缩奇静脉及胃肠道局部血管使内脏血流减少,有利于破裂处血栓形成而止血。是门脉高压出血的首选药。但由于该药的选择性差,对全身动脉均有收缩作用[2] 特别是收缩冠脉时使心肌供血不足,导致心绞痛。收缩胃肠道平滑肌出现腹痛、腹泻。我们用单硝酸异山梨酯扩张外周血管,减少回心血量,继而减少心输出量降低门脉压,其扩张冠脉作用对抗了垂体后叶素的副作用。单硝酸异山梨酯半衰期长,每天用药2次即可。单独开通一条静脉滴垂体后叶素可以根据出血情况随时调整剂量,可以输血、防感染同步,不贻误抢救时机。
, 百拇医药
 治疗门脉高压出血的新药不断出现,疗效很佳,如生长抑素的广泛应用给富有病人带来福音。然而,垂体后叶素联合单硝酸异山梨酯加上质子泵抑制剂奥美拉唑治疗肝硬化门脉高压所致上消化道出血,是一价低效高的方案,值得基层医院推广应用。

 【参考文献】

 [1] 陆再英,钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:446.

 [2] 王存瑞.奥美拉唑联合小剂量垂体后叶素及硝酸甘油治疗硬化并上消化道出血疗效观察[J].临床荟萃,2009,24(8):718.

 [3] 陆再英,钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:485.

 [4] 王存瑞.奥美拉唑联合小剂量垂体后叶素及硝酸甘油治疗硬化并上消化道出血疗效观察[J].临床荟萃,2009,24(8):718.

 [5] 陆再英,钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:448., 百拇医药(李 文)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1005-2720/2010/05/46.htm