关键词 小儿推拿 取穴原则

 小儿推拿临床取穴施术讲究一定的次序，一般应先头面，再上肢、三胸腹、四下肢，依次进行。这样做有利于手法的操作，且不会遗漏应该推拿的穴(部)位。关于这一点，不少推拿专著都有提及，且认为是"不可不知"的道理。[1]但为提高疗效而讲究一定的取穴施术次序，尚少人系统论述，故笔者在复习文献[2]的基础上，结合临证体会对此综述如下。

 1 标本缓急，推有先后 在证候复杂的病证中，据病情采取先治标、治本或标本兼治法。如遇患儿宿疾，但不严重，又感外邪，以致表里同病，当先治其标。以患儿既有腹泻却不严重，又突发高热为例，此时当先治高热，可多揉乙窝风、按印堂，配揉小天心以解表邪，再分阴阳、清板门以清热退烧，又能温中健脾助消化。候高烧退后，再配补大肠以固肠涩便。此所谓"急则治其标，缓则治其本"也。又如患儿高热兼大便秘结，可先掐揉二扇门，常可立见汗出而表解，次推四横纹、清肺经、退六腑，不但润燥通便，又能清热凉血、顺气消胀。此汗下并用、表里兼治也。倘遇正气虚弱儿的外感高热，可先补脾土、推三关来扶正驱邪，但手法要微快微用力。此乃补中有泻之意也，虽有外邪而不致闭门留寇。

 2 谨察病机，审推次第 各种疾病和各个症状均有各自的病机，临证据病机立法，依法审定推治次第。《针灸大成·按摩经》中即有此思想的雏形，如"手法歌"曰："咳嗽频频受风寒，先要汗出沾手边，次掐肺经横纹内，乾位须要运周环。"因风寒咳嗽乃风寒犯肺，肺气不能宣畅所致，治宜疏风散寒，宣肺止咳。其邪在表，宜用推三关、掐揉二扇门等发汗操作来疏风散寒，则邪去而正自安；后用清肺经、揉掌小横纹、运内八卦以宣通肺气、开胸化痰，则咳嗽自止，收到桴鼓之效。又如《小儿推拿广意》曰："倘热急吼喘，即诸穴未推之先，在承山穴推下数遍为妙。"盖热急吼喘者，由肺气肃降失司，肠腑壅滞所致，临床常兼见喘息和便秘，且喘愈甚则便愈闭，便愈闭则喘益甚，故治疗时首先用推下承山以除肠腑有形之积，釜底抽薪，方能使肺复行肃降之令，喘势得平。

 3 五行论治，补泻有序 小儿推拿临床十分重视五行论治，正如《幼科铁镜》所云："业医者，不明五脏生克之定理，则治病兼补泻之法，从何而施。"如现今湖南的刘氏推拿法[3]，即吸收了五行生克理论，创立了独特的"五经配伍推治法"，确定补母泻子、抑强扶弱的治疗原则，作为临床取穴补泻先后的依据。以外感咳嗽为例，先重用清肺经，后补脾经、肾经，稍清肝经、心经。这种配伍推治是中医整体观在小儿推拿中的具体应用。又如脾虚久泻，先重用补脾土，后补肾经以壮命门之火，再清肝经、补肺经以防木乘脾土，脾虚而肺弱，达到既健脾助运，又防病传变之效，盖脾虚久泻可致肝气犯脾、肺弱受邪、损及肾阳。故临证以五行论治，补泻有序，才能取得疗效。

 4 穴有主次，先后取用 《针灸大成·按摩经》曰："凡看惊掐筋之法，看在何穴，先主病穴起手掐三遍，后将诸穴俱做三遍，掐揉之，每日掐三四次，其病即退。"可见，临证推治时先用主穴，后用次穴。盖主穴是针对疾病主要症状起主要作用的穴位，先行取用方能达到"举手之劳可回春于顷刻"的疗效。又如《针灸大成·按摩经·手法歌》曰："大肠作泻运多移，大肠脾土病即除，次取天门入虎口，揉脐龟尾七百奇。"因泄泻之本主要是脾失健运，水谷不能化生精微，合污而下，并走大肠所致。方中推大肠用补法能温阳止泻，用泻法能清利肠腑；兼推脾土以调和脾胃，脾健胃和则水谷得以化生气血，糟粕也可正常排出，故大肠、脾土为主穴，应先推。再用天门入虎口生气顺气，理气畅中，佐以揉脐来加强温运，揉龟尾来调理大肠功能，则泄泻自止。

 5 效穴验穴，取用为先 临床实践证明，某些穴位的疗效具有特异性，虽非治疗的主穴，但在治疗上针对性强、见效快，对缓解病情有较好的作用，故治疗时应首先取用。如《针灸大成·按摩经·要诀》曰："一窝风能除肚痛，阳池专一止头疼，精宁穴能治气吼，小肠诸病快如风。"这里的一窝风、阳池和精宁即为相应病症的效验穴。又如《推拿三字经》云："吐并泻，板门良，揉数万，立愈恙，进饮食，亦称良。""痰壅喘，横纹上，左右揉，久去恙。""小腹寒，外劳宫，左右旋，久揉良。"这种独穴推治法尤能体现穴位疗效的特异性，临证施术当首先取用。古代小儿推拿歌赋中有许多效穴验穴的记载，是历代推拿医家的经验结晶，代代相传，习诵应用，当加以继承和发展。

 6 推治始终，按序开关 推治开始时，应据小儿生理病理特点按序施术开窍，如《秘传推拿妙诀》云："凡推法俱有次序，每病必先用面上取汗、喉中取呕法，次于手上分阴阳，次推三关，次六腑，次各应推之指，如饮食先脾土，泄泻先大肠，伤风先肺经，而后次及八卦、横纹、天河之类。"因"小儿无他病，惟有风寒、水湿、伤乳、伤食之症。故风寒急宜令出汗，伤乳伤食急宜令吐出或泄下乳食，然风裹乳食者尤多，则汗下又不如吐之速"。因"面部气通脏腑"，面上取汗法可"不拘何症，但有病俱须用之"。至于喉中取呕法，"就是胃中无停积者，用此亦能通五脏六腑之滞"。另外，小儿之病"俱由于阴寒阳热之失调，故医者当首先为之分阴阳，次即推三关、六腑。寒多则宜热之，多分阳边与推三关；热多则宜凉之，多分阴边与退六腑"。后世刘氏推拿法主张推治诸穴前，取用额天门、坎宫、太阳、总筋、手阴阳以开窍。《幼科推拿秘书》则主张先用分阴阳、次用运八卦作开首操作，"盖小儿之病多因气血不和，故一切推法必先从阴阳分起"，而运八卦能调和五脏之气，故"医者分阴阳之后必次及于此"。笔者临证常先用《幼科铁镜》中的头面推拿法，依次为开天门、分推坎宫、天庭逐掐至承浆、运太阳、捧耳摇头。其作用无非是令气血运行，开启全身经脉穴位，为其后推治诸穴产生得气感强、疗效高奠定基础[4]。

 推治终末时应注意关窍，前人称总收法，如《幼科推拿秘书》云："诸症推毕，以此法收之，久病更宜用此方，永不犯。其法以我左手食指掐按儿肩井陷中，乃肩膊眼也。又以我右手紧拿小儿食指、无名指伸摇如数，病不复发矣。"后世刘氏推拿法也取肩井穴关窍，其作用在《幼科铁镜》中论之清晰："肩井穴是大关津，掐此开通气血行，各此推完将此掐，不愁气血不周身。"也有人加用推揉肺俞来关窍[5]，盖肺主气，气为血帅，气行血行。总之，关窍操作无非是使气血周流全身，则脏腑功能增强，达到"正气存内，邪不可干"之效。

 综上所述，取穴施术的先后次序，是关系小儿推拿临床将"辨证论治"实施以取得疗效的重要环节。笔者通过临床观察和对散在的前贤关于取穴施术次序经验的运用，认为按照辨证论治，遵循取穴施术的次序规律，方可确保推治疗效。

 参 考 文 献

 [1]金义成.小儿推拿.上海：上海科学技术出版社，1981，5

 [2]王敬，等.秘传按摩绝招.北京：北京科学技术出版社，1995

 [3]邵湘宁.刘氏小儿推拿取穴特点刍议.首届"生命力杯"世界传统医学优秀论文大奖赛优秀成果汇编(中国赛区专辑·中文版)1994；58～59

 [4]唐莉."开天门"24次试解.按摩与导引，1997；(1)：1

 [5]陈玉其.推拿治疗小儿杂症3则.按摩与导引，1997；(2)：29～30〖FL), http://www.100md.com(袁洪仁)
 百拇医药网 http://www.100md.com/html/paper/1008-1879/2001/02/04.htm