第1页
 参见附件。

  摘要：目的:探讨减少初产妇发生乳房胀痛的护理措施。观察指标：产后乳房胀痛的发生率。方法：采用根本原因分析法对2010年下半年发生的产后乳房胀痛案例进行处理，比较处理前后产后乳房胀痛的发生率。结果：使用此法后观察组产后乳房胀痛的发生率比对照组低。结论：根本原因分析法可改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。它可协助组织找出作业流程中的缺点，预防未来不良事件的发生，为护理管理者提供一种系统的处理护理缺陷的科学方法[1]，在本次项目研究中它有效地减少了产后乳房胀痛的发生，提高了护理质量，值得推广。

 关键词：根本原因分析法 产后乳房胀痛 护理 应用

 【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)03-0162-02

 产后乳房胀痛多因乳房过度充盈及腺管阻塞所致，它可严重影响产妇的生活质量，不利于产妇的恢复，影响婴儿的早期吸吮，降低纯母乳喂养的成功率。而根本原因分析法的实施，可改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点，可协助护士找出流程中的缺点，可先做事前的防范，并给予积极的护理干预措施，有效减少乳房胀痛的发生或使轻度乳房胀痛得到及时纠正，从而改善产妇的痛苦，减少产后并发症的发生，促进产后恢复，提高纯母乳喂养的成功率。我科自2010年6月将根本原因分析法应用于产后乳房胀痛的护理中，收到较好的效果,现报道如下：

 1 资料与方法

 1.1 一般资料。方法 2010年为对照年，收集2010年6月～12月发生产后乳房胀痛43例，每例产后乳房胀痛发生后，要求管床护士在当班时间内用文字描述整个事件的详细过程，科室组织RCA小组人员调查，采集相关的主客观资料并作记录。从2011年1月针对2010年下半年发生的产后乳房胀痛实施“根本原因分析”，对产后乳房胀痛处理的目标由帮助产妇减轻乳房胀痛改进为减少产后乳房胀痛的发生。