摘要：目的：观察甲强龙联合免疫球蛋白冲击治疗重症手足口病的疗效和护理。方法：对肠道病毒EV71所致的30例重症手足口病患儿给予快速脱水、抗病毒等对症治疗的基础上应用大剂量甲强龙联合免疫球蛋白冲击治疗。结果：30例重症手足口病27例治愈，1例好转，1例放弃治疗，1例抢救无效死亡。结论：对重症手足口病及早用甲强龙联合免疫球蛋白冲击治疗，结合有效的抢救及护理措施，能大大提高抢救成功率，值得在临床上推广应用。

 关键词：甲强龙 免疫球蛋白 手足口病 重症 护理

 【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0140-02

 手足口病(HFMD)是由多种肠道病毒引起的一种急性传染病，多发于5岁以下婴幼儿，表现为手、足、口等部位的皮疹、疱疹，大多数预后良好。少数患儿可并发严重的脑炎、神经源性肺水肿、循环衰竭等多器官功能障碍的表现，病程发展迅速，病死率较高。2011年5月～11月，我院感染科对30例重症手足口病应用大剂量甲强龙联合免疫球蛋白冲击救治，取得了满意的效果。现报告如下。
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 1 资料与方法 

 1.1 临床资料。本组30例患儿中，男17例，女13例，年龄4个月～5岁，其中≤1岁9例，1～3岁18例，3～5岁3例。临床表现有高热、精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊或惊跳、肢体抖动、面色苍白、四肢发凉、血压升高或下降，呼吸促，血压升高或下降、心率150～200次/分，血氧饱和度60%～85%。所有病例均有手、足红色斑丘疹和疱疹，口腔粘膜有疱疹，同时20例伴有臀部皮疹，10例伴有口腔溃疡。

 1.2 治疗方法。早期发现重症手足口病，及时采取积极有效的抢救措施，阻断病情向危重症发展。本组病例均立即给予氧气2～3L/min吸入和持续心电监护，建立两条以上有效的静脉通道，用微量输液泵严格控制输液速度，在降温、甘露醇与速尿交替脱水降颅压、利巴韦林、米力农、多巴胺、多巴酚丁胺、甲氰米呱、磷酸肌酸等对症治疗的基础上，使用大剂量甲强龙20～30mg/Kg.d，连用3天，病情稳定后减量停用，联合应用大剂量免疫球蛋白治疗，总量2g/kg,分2～5天给予。如病情转入危重症时，必须争分夺秒，掌握上机指征，行气管插管接呼吸机正压通气。有10例患儿紧急行气管插管接呼吸机持续辅助呼吸，其中1例入院时有抽搐、口鼻涌出大量粉红色泡沫痰，9例在入院5小时后出现面色苍白，四肢湿冷、呼吸急促、紫绀明显。
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 2 结果

 本组病例经2～3天用药后，患儿生命体征平稳，紫绀、呼吸困难缓解，面色红润，四肢转暖，皮疹逐渐消退，腹胀、呕吐缓解，肺部湿罗音减少或消失。9例成功脱机，其中1例在使用甲强龙1小时后出现烦躁、抵抗，给予安定2mg/Kg静脉推注后安静，2例神经源性肺水肿患儿在肺出血10小时后成功控制了肺出血，5天后成功脱机。经过积极抢救和精心护理，27例治愈，1例好转，1例因经济困难放弃治疗，1例抢救无效死亡。

 3 护理

 3.1 迅速建立2条以上的静脉通道。选择较粗大的血管置静脉留置针急救，同时确保静脉通道的畅通，以保证抢救过程中药物准确、及时输入。全程用微量输液泵控制输液速度和输液量。由于患儿末梢循环差可采用颈外静脉穿刺，必要时可在病情稳定后行浅静脉留置。

 3.2 保持呼吸道通畅。患儿头肩部抬高15～30°，进行高流量吸氧，呕吐频繁者侧卧位。其中10例患儿紧急行气管插管，接呼吸机辅助呼吸后缺氧症状改善。在机械通气治疗中，根据患儿的病理生理特点，我们均采用经口气管插管，给以正压通气治疗。加强人工气道的管理，有效清除呼吸道分泌物，做到适时按需吸痰[1]，使用密闭式吸痰管吸痰，吸痰前后均给纯氧吸入2分钟。用生理盐水20ml+庆大霉素8万u0.5～1ml/次q2h气管内滴入或根据医嘱予雾化吸入稀释痰液。
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 3.3 密切观察病情变化。①严密观察生命体征、面色、神志、瞳孔的变化，本组病例我们采用多参数监护仪对患儿进行心率、心律、呼吸、血压24小时动态监测，根据患儿年龄及具体病情设定各项报警值。②持续血氧饱和度监测，选择婴儿型缠绕式血氧饱和度探头，适当缠绕，松紧合适，q2h更换探头位置，避免局部受压过久而导致皮肤损伤。③监测肛温，发热者及时予降温处理。④如患者出现面色苍灰，口唇紫绀，呼吸急促，血氧饱和度下降，双肺闻及湿罗音等，要立即通知医生，做好上机准备，尽早气管插管，正压机械通气。在气管护理操作中严格执行无菌技术原则，规范吸痰，使用一次性吸痰管，遵循气管—鼻腔—口腔的吸痰顺序，防止呼吸机相关性肺炎的发生。⑤监测血糖、尿量变化，尿量维持在1～2ml/(kg.h)。[2]

 3.4 高热护理。高热可引起脑组织代谢增加，加重脑缺氧。本组患儿均有不同程度的发热，体温在38.8～40.1℃。处理以物理降温为主，予温水擦浴，冰敷大血管处及冰帽降温，不主张乙醇降温。注意保护好双耳、枕部以免冻伤。其中18例取得较好效果，8例经持续冰帽降温并遵医嘱予冰盐水灌肠2天后体温降到正常，4例无效再遵医嘱给予布洛芬混悬液，每6～8小时鼻饲一次，保持肛温在37.5℃左右。给患儿多喂温开水或鼻饲流质，及时补充水分。同时做好四肢的保暖，给以按摩和热水袋足底保暖，注意温度适宜，避免烫伤皮肤。
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 3.5 加强基础护理。保持口腔清洁，加强口腔护理，每日用2%苏打水擦洗口腔两次，进食前后可用温开水或生理盐水漱口，预防细菌感染。疱疹溃疡处可用西瓜霜喷雾剂喷在患处以减少疼痛，促进溃疡的愈合。保持皮肤清洁干燥，衣着应舒适、柔软，经常更换。皮疹破溃者用炉甘石洗剂涂擦局部皮肤，预防感染。做好留置胃管和导尿管的护理，禁止按压腹部和膀胱，以免反射性引起颅内压增高，加重脑水肿。准确记录24小时出入量，尤其记录每小时尿量。

 3.6 用药的护理。用药时注意观察有无毒副作用的发生。甲强龙冲击治疗可能发生电解质紊乱，要观察有无低钾表现，如精神萎靡、腹胀、下肢无力等，遵医嘱正确补钾，提供含钾的食物。出现低钠表现如厌食、乏力、懒言等，需遵医嘱补钠。免疫球蛋白属于异体蛋白，在用药过程中可能出现不同程度的过敏反应，应密切观察患儿有无皮疹、皮肤瘙痒、寒战、胸闷甚至休克等反应，输液速度不宜过快，出现不良反应时要停止输注并立即通知医生，注意观察生命特征的变化。

 3.7 消毒隔离。将患儿及时隔离，安置在空气流通、温度适宜清洁的病房内。限制患儿及家属的出入，做好床边隔离，每日用紫外线行空气消毒，用0.05%含氯消毒剂溶液拖地，擦拭病人可接触到的物品表面、床架、床头柜等。对患儿的各种玩具、餐具及可接触到的物品行消毒处理。加强医护人员的手卫生消毒，防止交叉感染。
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 3.8 心理护理。根据患儿的年龄性格特点，做好心理护理。采用温和的态度关心、照顾患儿，消除患儿的陌生感和恐惧感，保持情绪稳定，避免哭闹。同时善于安抚和开导家长，解除其焦虑紧张的心情，在患儿面前保持良好的心态，积极配合治疗，争取早日康复。

 4 讨论 

 甲强龙具有强烈的非特异性免疫抑制作用，可防止血中免疫活性细胞和血清中有害因子对中枢神经系统的损害。[3]丙种球蛋白所含独特型IGg抗体具有免疫替代和免疫调节的双重作用[4]，既能纠正循环障碍，也能减少大剂量甲强龙使用后免疫降低所带来的感染合并症，同时也有抗惊厥作用。通过临床观察，在重症手足口病例中，及时用大剂量甲强龙联合免疫球蛋白联合冲击治疗，通过这两种药物的协同、互补作用，可缩短病程，阻断病情发展，取得良好效果。因此，对重症手足口病应早发现，早诊断，早期积极大剂量甲强龙联合免疫球蛋白冲击治疗，结合有效的抢救及护理措施，能大大提高抢救成功率，值得在临床上推广应用。
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 参考文献

 [1] 仇桂华，何燕平，刘艺颖，朱丽萍.重症手足口病(EF71感染)并发神经源性肺水肿患儿的急救与护理.安徽医学，2008,29(4)：367-368

 [2] 王丽.EV71所致450例重症手足口病的护理.医学信息，2010，23(11)：178-179

 [3] 郭继伟.大剂量甲泼尼龙联合丙种球蛋白治疗手足口病并脑炎36例临床观察.中国实用神经疾病杂志，2011，14(16)：80-81

 [4] 王立群，栾卫红，张瑞荣，高英宏.丙种球蛋白在治疗重症手足口病中的应用.中国中医药咨讯，2011,3(15)：411, 百拇医药(刘金凤 蔡春妙 蔡琼珠)
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