发布部门: 卫生部
发布文号: 卫办科教函[2011]1199号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团：



为加强医用特殊物品出入境管理，规范工作流程，我部组织编制了新的医用特殊物品出入境申请表（见附件，请从卫生部网站下载），自2012年1月1日起开始使用，原申请表同时停止使用。请各地通知有关申报单位。



附件：1.人体物质出入境申请表（报省级卫生行政部门用）

2.科研样品出入境申请表（报省级卫生行政部门用）

3.人体物质出入境申请表（报卫生部用）

4.科研样品出入境申请表（报卫生部用）



二○一一年十二月二十二日



附件1

人体物质出入境申请表（报省级卫生行政部门用）



项目名称：

样品名称：

申请单位：（盖章）

地址：

邮政编码：

联 系 人：

电话：

传 真：

申请日期：年月日







卫生部科技教育司制







填写说明：

一、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。

二、按申请表的格式，如实地逐项填写。

三、填写申请表要求字迹工整、清晰。

四、申请书一式1份连同有关材料（项目批准文件复印件、项目申请人与国外合作机构或国外中心实验室中、英文协议复印件、项目申请人与国内各研究机构协议复印件、参与研究的国内各研究机构伦理委员会批件复印件、正式的研究方案、知情同意书及受试者签名件），经所在单位审查同意后上报。

五、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。

六、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。

七、本申请表可以复制，复印时请用a4复印纸，并于左侧装订成册。




本单位审查意见：
本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》（第83号），如实填报本申请表，并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。
法人代表： 公 章
年月日

公 章
年月日


注：1.部、省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门。

2.本表不适用企业特殊物品出入境。



附件2

科研样品出入境申请表（报省级卫生行政部门用）



项目名称：

样品名称：

申请单位：（盖章）

地址：

邮政编码：

联 系 人：

电话：

传 真：

申请日期： 年月日







卫生部科技教育司制







填写说明：

一、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。

二、按申请表的格式，如实地逐项填写。

三、填写申请表要求字迹工整、清晰。

四、申请表一式1份连同有关材料（项目批准文件复印件或单位证明、项目申请人与国外机构中、英对照协议复印件、与科研样品相关的正式研究方案等），经所在单位审查同意后上报。

五、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。

六、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。

七、本申请表可以复制，复印时请用a4复印纸，并于左侧装订成册。




本单位审查意见：
本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》（第83号），如实填报本申请表，并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。

法人代表（签章） 公 章
年月日

公 章
年月日


注：1.部、省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门。

2.本表不适用企业特殊物品出入境。



附件3

人体物质出入境申请表（报卫生部用）



项目名称：

样品名称：

申请单位：（盖章）

地址：

邮政编码：

联 系 人：

电话：

传 真：

申请日期：年月日







卫生部科技教育司制







填写说明：

一、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。

二、按申请表的格式，如实地逐项填写。

三、填写申请表要求字迹工整、清晰。

四、申请书一式1份连同有关材料（项目批准文件复印件、项目申请人与国外合作机构或国外中心实验室中、英文协议复印件、项目申请人与国内各研究机构协议复印件、参与研究的国内各研究机构伦理委员会批件复印件、正式的研究方案、知情同意书及受试者签名件），经所在单位审查同意后上报。

五、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。

六、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。

七、本申请表可以复制，复印时请用a4复印纸，并于左侧装订成册。

本单位审查意见：
本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》（第83号），如实填报本申请表，并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。
法人代表： 公 章
年月日

省、自治区、直辖市卫生行政部门意见：
年月日


注：1.省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门；部属医疗机构直接报送卫生部。

2.本表不适用企业特殊物品出入境。



附件4

科研样品出入境申请表（报卫生部用）



项目名称：

样品名称：

申请单位：（盖章）

地址：

邮政编码：

联 系 人：

电话：

传 真：

申请日期： 年月日







卫生部科技教育司制







填写说明：

一、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。

二、按申请表的格式，如实地逐项填写。

三、填写申请表要求字迹工整、清晰。

四、申请表一式1份连同有关材料（项目批准文件复印件或单位证明、项目申请人与国外机构中、英对照协议复印件、与科研样品相关的正式研究方案等），经所在单位审查同意后上报。

五、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。

六、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。

七、本申请表可以复制，复印时请用a4复印纸，并于左侧装订成册。




本单位审查意见：
本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》（第83号），如实填报本申请表，并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。

法人代表（签章） 公 章
年月日

省、自治区、直辖市卫生行政部门意见：
年月日


注：1.省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门；部属医疗机构直接报送卫生部。

2.本表不适用企业特殊物品出入境。