[案例回放]

 福州5岁女童毛毛因在医院输血，疑似感染艾滋病病毒。本月10日，福建省卫计委通报了事件调查结果：一名曾给毛毛献血的献血者HIV抗体检测为阳性。这名献血者的血液除输注给毛毛外，还输注给了另外两个人。

 “通过建立完善的医疗责任保险和医疗意外保险制度，让医疗机构免于因巨额赔偿影响运转，也使患者获得较满意的经济补偿”

 风险告知： 判定“无过错输血”的前提

 感染艾滋病等血液传播性传染病者，往往从感染到血液产生抗体期间存在时间间隔，即“窗口期”，而在“窗口期”内对该感染者进行的是针对抗体的检测，从而检测结果会呈假阴性。因此，临床上就存在输血导致受血者因为窗口期而被感染的“无过错输血”，即献血人、血站和医疗机构均无过错，但受血者却被感染的一种情况。
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 本案中，毛毛是否属于“无过错输血”？还要看医疗机构是否尽到了善意管理者的注意义务，即在了解“无过错输血”客观存在风险的情况下，医疗机构是否采取了积极的避免措施去预防“无过错输血”风险的发生。

 《医疗机构临床用血管理办法(试行)》第十五条规定：“对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血或者动员患者亲友献血。医疗机构要把上述工作情况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。自身储血、自体输血由在治医疗机构采集血液。患者亲友献血，由血站采集血液和初、复检，并负责调配合格血液。”可见，对平诊患者和择期手术患者，自身储血、自体输血是一种非常有效的避免“无过错输血”危险方法。但该《办法》自1999年颁布以来，其对医疗机构和医务人员的要求并未得到有效落实，医务人员也不会去履行关于“窗口期”和“无过错输血”以及自身储血、自体输血的宣教和告知。

 而在2012年《医疗机构临床用血管理办法(试行)》修订过程中，第十五条更是被删除，从而使医务人员更加漠视“窗口期”和“无过错输血”的危险。但从2012年修订的《医疗机构临床用血管理办法》第九条、第十一条的规定中可以看出，“指导、参与和推动开展自体输血等血液保护及输血新技术”仍然是临床用血管理委员会、临床用血管理工作组、输血科和血库必须履行的法定职责。且第二十二条明确指出，医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术。医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。
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 由此可见，如果毛毛自身具备实施自体输血的条件，医疗机构就有告知其家属的义务，即使该医院不具备自体输血的技术或条件，也有义务告知家属其他医院是否具有该条件。如果医疗机构没有全面履行上述有效的风险告知，则应当视其未尽到合理的注意义务，遂可以认定医疗机构存在过错，且与患儿感染艾滋病之结果存在因果关系。那么，本案也就不是所谓的“无过错输血”，医疗机构也不能以此抗辩免责。

 转移风险： 为“无过错输血”后果买单

 如果毛毛不具备自体输血的条件，那么，本案可归为“无过错输血”。此时谁又应承担责任呢？

 由于对人体规律认知的局限性，导致医疗行为确实是一种高度危险行为。根据风险经济学原理，避免因医疗行为导致患者人身损害的方法只有两种途径：“减少行为的数量”或“转移风险”。医疗机构必须减少不必要的医疗行为数量，避免过度医疗，但因风险而拒绝必要医疗行为的实施显然有悖于患者利益最大化的医学价值取向。因此，转移风险就成为避免因医疗行为致人身损害的合理方法。
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 大陆法系国家关于输血安全问题的规定也经历了从过错责任原则到无过错责任原则的转变。在1985年欧共体关于产品责任指令通过前，无过错责任原则的产品责任制度尚未确立，各国在输血安全问题上适用过错原则。在此原则下，采供血机构在采集和供应血液的过程中无须努力检测并灭活血液中可能存在的病毒，只需简单、被动符合国家标准即可免于承担因输血传染丙肝、艾滋病等疾病的责任。这些规定使法国、德国等国家遭受了输血感染艾滋病的灾难性事件，法国尤为突出。自1985年欧共体的《指令》通过后，鉴于用鲜血换来的历史教训，无过错原则的产品责任制度在其成员国得到确立。《指令》涉及的产品范围足以涵盖血液及其相关制品。

 在法国，国内法律和司法判例均要求输血中心(其采供血机构)承担保证血液不受污染的义务，甚至在其实施《指令》的无过错产品责任的法律中明确规定，人体组织成分(包括血液)及其衍生制品的有关生产者，不得利用开发风险抗辩，即在当时科学技术水平条件下，即使某一缺陷不可能被发现，生产者仍需对此缺陷产品所导致的损害负责。因此，80年代初新的HIV输血感染事件的有关生产者也不能因此而免责。
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 在意大利，1992年专门通过了一项法令，规定因为输血或者血液衍生物治疗中不幸感染HBV、HCV、HIV 的受害者有权获得经济赔偿。

 在德国和瑞典建立了有关生产者的保险和无过错赔偿基金。

 在丹麦，政府在未能成功促成有关生产者学习瑞典、德国的保险和无过错赔偿基金方案后，通过立法强制建立无过错赔偿基金。

 在日本，大约5000名血友病患者中有1800~2000名由于输入未经处理的血液制品而感染艾滋病病毒。虽然没有在立法中明确规定输血安全问题适用无过错责任，但东京最高法院判令政府和制药公司赔偿每位受害者45万美元。制药公司并不能因其在生产过程中没有过错而免责。这实质上肯定了无过错责任在解决输血安全问题上的重要意义。

 两大法系国家都有亡羊补牢的经历。在输血安全问题上原来都规定过错责任原则。在这种规定的影响下，血液行业几乎没有来自法律责任的压力，普遍漠视输血过程中可能存在的风险，缺乏积极开发并实施新的安全技术的动力。正是这些原因，造成了80年代世界范围内大面积的输血感染艾滋病病毒问题的爆发。当输血安全问题爆发后，过错原则的规定使血液行业仅需承担过错责任，只要能够证明其在输血过程中没有过错，即可以人道主义救治生命的光荣目的而免责；对于其在怠于使用新技术、漠视公共安全方面却不必承担责任。而因为输血引发恶性疾病的患者只能自行承担这种灾难。为了解决这种社会不公，两大法系各国都采取了一定的补救措施，由政府(或包括血液行业)对输血感染丙肝或艾滋病的患者进行赔偿和补偿。至美国通过《Ricky Ray 血友病救济基金法案》止，18个西方发达国家对这类情况全部建立起无过错的政府补偿制度。两大法系的不同之处在于，在无过错责任的制度建设方面，大陆法系多数国家走在英、美、法系国家的前面，尤其是欧盟各国对于输血安全问题的法律规定和配套社会保障制度较为完善。
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 追问

 “自体输血”为何落地难

 早在1994年，北京阜外医院就梦想开展“无血手术”并为之奋斗。当时同种输血传播乙肝、丙肝和艾滋病的情况相当严重，有的心脏手术做好了却要住进传染病院。严峻的输血后果，令阜外麻醉科率先在全国提出血液保护。在阜外医院，超过七成以上的成人患者住院期间不需要输异体血，超过八成患者不需要输血浆；每年8000多例成人外科手术患者，6000多例实现“无血手术”。

 一个3000g的婴儿，体内全部的血液大约是300ml。为这样的婴儿手术，一般需要备用400~800ml的异体血。而应用无血外科新技术，异体血的使用量会降至200ml以下。对于大体重儿童，甚至可完全采用自体输血，将异体输血量降至0。

 前不久听到个故事，国内某医生因心衰在北医三院心外科进行搭桥手术。麻醉开始前，麻醉医师问患者有什么要求，该医生忐忑地说，能不能不输异体血？北医三院的麻醉医师明确地表示：“放心吧，我们是自体输血!”该医生如释重负……自血回输加快了患者的康复，未产生任何输血并发症。说明北医三院不仅技术高超，设备先进，还处处把患者的利益放在第一位。目前，除北医三院、北京协和医院骨科在自体输血方面做得很好外，中国医科院阜外医院、北京友谊医院、北京积水潭医院等自体输血率也已超过80%以上。但北京以外地区往往面临自体输血推广难的困境，例如某省近年调查了30家医院，仅有7家医院开展了自体输血技术。
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 自上世纪60年代起，国内就有人在临床上应用自体输血技术，90年代正式提出推广此项技术，然而至今都为真正大规模开展起来，其主要原因还是未能将患者最大利益作为办医宗旨，经济因素无疑是医院不愿承认的原因，且还要承担采集贮存的相关风险、增加科室工作人员的工作量，这从而制约自体输血技术的推进。而目前自体输血的一些项目还未列入医保报销范围，亦是亟待解决的问题。

 反思

 建议正在起草的《医疗纠纷预防与处理条例(草案)》中应坚持医疗风险社会分担原则，通过立法建立完善的医疗责任保险和医疗意外保险制度。一方面，通过医疗责任保险让基层医疗机构不会因为“不法”人身损害的巨额民事赔偿而影响其经济运转；另一方面，通过医疗意外保险让实施了高风险手术、检查的患者一旦发生“不幸”人身损害，可以获得令其比较满意的经济补偿。但鉴于医疗意外保险不宜全面铺开，应从高危险医疗服务项目开展，建议省级人民政府卫生计生、发展改革和保险监管部门应根据本地情况定期发布和调整《高危险医疗服务项目强制医疗意外保险目录》，将纳入到目录中的高危险医疗服务项目加收医疗意外保险金，建立起以省为单位的医疗意外保险基金。

 同时，推广非直系亲属和朋友的互助献血。目前《医疗机构临床用血管理办法》所规定的亲友互助献血，并非将血液直接输给患者，当然立法者是担心输血相关性移植物抗宿主病。确实，直系亲属之间献血容易引发移植物抗宿主疾病(TA-GVHD)，而这种病的死亡率高达90%以上。但可以通过立法，建议所有择期手术患者，使用与其血型相符的非非直系亲属和朋友的献血。这样，由于患者往往更了解自己非直系亲属和朋友的情况，其血液安全性比社会招募的陌生献血者要好，以在降低“无过错输血”风险的同时，破解“血荒”难题。, 百拇医药(王岳专栏(北京大学医学人文研究院院长助理))
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