【中图分类号】R47 【文献标识码】C 【文章编号】1672-3783(2013)12-0145-01

 【摘要】目的 分析护理文书书写中存在的原因，提高文书书写的内涵质量。方法 护理部2011-2013年通过每周下科室质量检查护理文书，将存在的问题进行归类总结、分析原因。结果 影响护理文书书写质量的主要因素是护理人员认识不足，书写不规范，法律意识薄弱，护理文书书写质控体系不完善。结论 通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，可提高护理文书书写质量。

 【关键词】护理文书；分析；对策

 1.护理文书检查结果

 (1)体温单楣栏项目填写不全或填写错误，每页的第一天记录为：2013-01-20或第一天填写正确的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时的体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应该用“平车”或“卧床”表示。(2)与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。(3)物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却有物理降温的记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。(4)危重患者出入量未统计在体温单。 (5)手术病人次日“1”“2”“3”的记数。(6)病人灌肠后无记录，或记录方法不正确。(7)体温、脉搏、呼吸监测频率不符合规定。 (8)医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名 ......
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