从市场发展趋势来看，保险和药品结合的模式是支付制度改革所带动的需求变化所主导的，其中，集采和国谈是最直接推动市场变革的因素。

一方面，随着医疗技术的革新，各种新疗法、新特药越来越多进入市场，这些昂贵的产品和疗法面临医保谈判所带来的巨大降价压力，需要寻求其他支付方。

另一方面，市场有不少公司都在思考健康险作为商业支付方，和高费用项目——尤其是昂贵的特药，新型的自费手术项目，到底是怎样一种关系，如何针对昂贵医疗项目进行保障，既能获取保障的价值，又能在中国市场健康险整体失速中获取增长机会。

因此，保险公司和药企都有合作的意愿来推动药品+保险市场的发展。

虽然，在过去几年中，惠民保的特药保障，药品保险，以及百万医疗险中含有特药保障的产品都获得了一定的发展。惠民保纳入了更多的医保外特药，百万医疗险和药品保险则仍有更多比例的是医保内药品。但是，在短险上捆绑高价药保障需要较高的参保量才能分摊风险，由于短险价格较低，和高价药物的关系和可持续性仍有一定挑战。

对于三类着重覆盖昂贵药的保险，特药正日益成为产品的重要卖点之一，出现了三个主要的特征：政策推动、普适性和认知培养。

首先，政策推动主要集中在惠民保和部分有着惠民保特征的药品保险。由于惠民保日益成为地方政府的一个主要惠民政策工具，地方政策普遍希望添加更多医保外产品，比如类似Car-t这样的产品。这就加大了惠民保对医保外产品的覆盖。但由于本身的保费过低，惠民保为控制风险会加大对理赔的限制。因此，如何在政策要求和风险之间寻求平衡将考验保险公司的经营能力。

其次，纳入保险药品目录的大都是普适性较强的药品，主要以PD-1为主。由于PD-1获批的适应症最多，大幅提高了可覆盖的癌症人群范围，其价值也相应来说更高。其他类似乳腺癌之类的覆盖人群较大的也是众多产品会覆盖到。由于商保主要作为医保的补充，但自身的保费规模有限，只能向普适人群的范围扩展，小众药品的价格对商保的赔付压力过大，且无法达到普惠和提高保险销售的作用。

最后，药品目录如何建立还是受到前端销售需求的影响，由于用户对什么药品进入商保目录并没有明确的概念，但类似O药和K药这类PD-1的产品却因为宣传十分成功，用户认知已经很强，如果不包括则很难说服用户，同时适当增加一些刚获批的新药有助于体现自身产品的即时性。

从总体上来看，现阶段中国的药品+保险的发展趋势更多还是出于营销考虑。在医疗险领域，纳入越来越多的特药虽然在一定程度上提高了保障能力，但保费必须持续提高才能跟上覆盖药品范围的扩大，如果继续以营销为主要出发点而不考虑可持续性，会在后端的理赔上面临越来越多的纠纷，产品整体的可持续性挑战较大。而在寿险领域的开发上，当前健康服务和药品的结合还非常浅，未来如何整合进客户更需要的服务以提升客户体验会很关键，也将决定长险和药品的合作市场规模是否能持续上升。

无论是百万医疗险还是药品保险和惠民保，其保费都较低，但大量加入医保外药品对保险产品的可持续性会产生明显的压力，从上面的分析可以看出几点：

首先，惠民保作为普惠性质和价格非常低的产品，在昂贵药的保障的激进程度上却超过百万医疗险和药品保险，覆盖最高的药品中有更高比例是医保外的自费药，而且对市场热点PD-1尤其是进口产品覆盖超过药品保险和有单独特药保障的百万医疗险。

这一方面与惠民保往医保外高额费用转型的趋势一致，即惠民保不断增加医保外的住院责任保障，并有越来越多的惠民保产品将特药作为标配，而且覆盖更多医保外药品。这一方面提示了惠民保为了配合营销，覆盖了对市场有吸引力的高额自费药，而这从惠民保定价以及纳入既往症人群的特性来看，由此聚集的风险比较高。

第二，药品保险在覆盖营销性质较高的PD-1上的激进程度明显低于惠民保，虽然药品保险覆盖了更多的药，但覆盖率前十的药品中70%是医保内的，如果看覆盖率前20的产品中更是有85%是医保内的。

第三，百万医疗险从保障程度、价位还是客户定位上，都是最适合做高额费用保障的。百万医疗险的设计本身就是在高免赔额的情况下，承担高额的医保报销后的费用。但其保障核心一直是住院为主，兼顾住院前后门急诊和门特。近年来有部分产品单独将特药列出保额来纳入保障，并给出了详细的特药目录，但这类产品还比较少。

由于癌症治疗方式的变化，未来门诊费用会更高，癌症的特药大都有门诊使用和持续性的特征，并不被囊括在住院费用当中，因此百万医疗险作为最适合给予医保外保障的产品，是否要单独纳入特药保障，如何将保障往高费用项目倾斜，是一个关键点。

药品和商业支付紧密挂钩的不利之处是容易造成滥用，比如像药品保险那样即买即用，扭曲了保障的本质。且由于中国医疗资源集中在公立医院，尤其是昂贵药配合的治疗，大部分掌握在三甲医院手中，本身以药养医的状态下，如果得知病人有商业保险报销，更容易造成药物的过度使用。

因此，在DRG全面实施之后，特药是否要作为单独的药品保障是值得思考的问题。特药作为昂贵治疗的一部分，是顺应现代医疗进步而出现的，但特药始终是治疗费用的一部分。这种情况下，针对昂贵治疗的保障可能更适合和长险搭配，通过赔付型和长险定额给付组合的形式去完善保障。

来源：村夫日记LatitudeHealth

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