解剖生理(当前章节内容组合) 概论 大哉目之为体，乃先天之空窍，肇始之元明[1]，经络之精华，荣卫之膏液，故有金珠玉液之称，幽户神门之号。究其源，实阴阳蕴气之始，二五[2]凝精之际[3]。神哉空窍，列分左右，妙合先天，大玄[4]既备，神物[5]渐凝，精明其聚，普照无穷。（《审视瑶函·目为至宝论》） 按：眼为上七窍之一，乃视觉器官。眼与整个机体紧密相联，周身经络将脏腑的精气输送至眼，气血为生成和滋养眼内组织（膏、液）的主要成分。当胚胎形成之时，眼即随之发生。出生后，在精神、意识、思维活动开始的同时，视觉也就产生。视觉的产生是个复杂的过程，主要是由于体内水（阴精）火（阳气）两种精华物质的结聚和相互作用的结果。 大概目圆而长，外有坚壳数重，中有清脆[6]，内包黑稠神膏一函，膏外则白稠神水，水以滋膏，水外则皆血，血以滋水。（《证治准绳·五轮》） 按：本条论述眼的解剖和生理，建立了“血—水—膏”模式。古人对眼解剖的认识，主要是通过对正常眼及外伤眼的外部观察。因此，“血—水—膏”模式虽有一定的解剖学基础，但与眼的结构不尽相同，主要用以说明眼内支撑和营养物质的层次，突出血在眼内的重要地位。血是产生视觉的重要物质基础，眼内各层次组织受血的滋养后，共同完成产生视觉的功能。血在眼内进行功能的转换，才能适应视觉这一特殊功能的需要。“血—水—膏”模式中，血在最外层，其内为神水，血水比邻，血中的营养物质渗透到神水之中，滋养神水，使神水具备血的濡养之性，而滋养神膏，保护瞳神，即所谓“血养水，水养膏，膏护瞳神”（《证治准绳·五轮》），从而保证瞳神“烛照鉴视，空阔无穷”功能的发挥。 五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精[7]，精[8]之窠[9]为眼，骨[10]之精为瞳子，筋[10]之精为黑眼，血[10]之精为络[11]，其窠[12]气[10]之精为白眼，肌肉[10]之精为约束[13]，裹撷[14]筋骨血气之精而与脉并为系[15]，上属于脑，后出于项中。（《灵枢·大惑论》） 按：本条具体体现了中医学说的整体观点，将眼的视觉形成，归纳为五脏六腑之精微物质上供的结果。根据五脏与五行的配伍规律，将眼的五个部分与五脏相配，这种分配法为后世的五轮学说奠定了基础。 大抵目窍于肝，生于肾，用于心，润于肺，藏于脾。（《审视瑶函·目为至宝论》） 按：上条根据五脏与五行的相配规律，将眼的五个部分分属于五脏。本条则根据五脏的生理特点，论述各自对眼所起之作用。肝开窍于目，肝藏血，丰富的血供是视觉产生的基础。眼起源于先天之精，精藏于肾，眼即为肾所生。眼的视觉功能是神的活动之一，心主神明而支配之。肺主宣发，输布津液于周身，眼得津液而滋润。上、下睑为脾所主，其功能主乎启合，包藏并保护眼球。 目者,五脏六腑之精也，营卫魂[16]魄[17]之所常营[18]也，神气之所生也。（《灵枢·大惑论》） 按：本条进一步阐述了眼与全身的密切关系。周身的血脉流经于目（诸脉者，皆属于目），运行在血脉中的营气和行走在血脉外的卫气，同时经过眼部，并作为寓居之处，以维持眼的正常功能。魂舍于血，随血液的流动，到达并活动于眼。精是构成眼的最基本物质，魄附于精，并精而入于眼。因此，眼的视觉功能，得到了神气的生养。 是故瞳子黑眼法[19]于阴，白眼赤脉法[20]于阳也，故阴阳合传[21]而精明也。（《灵枢·大惑论》） 按：本条运用阴阳学说来阐明眼之解剖与生理。从眼的各部色泽分析，黑睛（包括角膜、虹膜）色青、瞳子色黑属阴；白睛色白、络色赤属阳。从脏腑所属分析，黑睛、瞳子为肝肾之精气所注，二脏居于体之下部皆属阴；白睛、络为心肺之精气所注，二脏居于体之上部皆属阳。由于阴阳二气的聚结和相互作用，而产生了视觉—精明。在视觉产生的这一复杂过程中，主要由于阳气的蒸腾，但阳气的蒸腾必须以阴精为基础。眼之所以远近发用，各得其宜，正是由于阴阳合抟的结果。眼之视远功能来自阳气的发越，而视近功能则是由于阴精的凝静。阳气发越，有阴精镇守而不散；阴精凝静，有阳气布散而能视。 十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍[22]，其精阳气[23]上走于目而为睛[24]。（《灵枢·邪气藏腑病形》） 按：十二经脉皆直接或间接与眼发生联系。足三阳经起于眼或眼周围，手三阳经止于眼或眼周围，足厥阴经、手少阴经行经于眼，其余各经由于脏腑表里相通，经脉相互会络而间接与眼相贯通。经络将脏腑的阴精、阳气输送于眼，由于阴阳相互作用，而产生视觉功能。在眼与脏腑的关系中，经络起着联系通道作用。 诸脉者，皆属[25]于目。（《素问·五藏生成论》） 按：在眼的“血—水—膏”模式中，血为基础，眼的丰富血供来自全身血脉的输送。脉，亦指经脉。五脏六腑之精气所以能上注于目，系经脉为之贯通。在藏象学说中，血脉为心所主，本条之义，非言目主脉，而是强调血脉和经脉对眼的联络作用。 故五脏六腑之津液，尽上渗于目。（《灵枢·五癃津液别》） 按：五脏六腑之津液系五脏六腑之精气所化生，既然五脏六腑之精气上注于目，五脏六腑之津液亦渗注于目，构成眼内各种液体，如神水、神膏、泪液等，对眼球起支撑、润泽、营养和抵御外邪侵袭等作用。 目者，宗[26]脉之所聚也，上液之道也。（《灵枢·口问》） 按：眼是众多经脉汇聚之处，五脏六腑之津液通过经脉的输送而渗注于眼，其中肝之液为泪，流出眼外，故眼为人体上部水液外泄的途径之一。 【注释】 [1]元明：产生视觉的本源。 [2]二五：代指火、水。五运主五时的顺序由木运开始，按照五行相生规律依次排列，即首运木运，二运火运，三运土运，四运金运，五运水运。在这一顺序中，二为火，五为水。 [3]际：会合之地。 [4]大玄：玄，奥妙。大玄在这里引申为生命活动。 [5]神物：产生精神、意识、思维活动的物质基础。 [6]清脆：指风轮。 [7]精：指视觉功能。 [8]精：精气。 [9]窠：窠穴，引申为汇集。 [10]骨、筋、血、气、肌肉：分别为肾、肝、心、肺、脾的代词。 [11]络：指内、外眦部结膜血管及泪阜。 [12]其窠：《甲乙经》卷十二第四无此二字，当从。 [13]约束：开合功能，此特指上、下睑。 [14]裹撷：裹，包缠。撷（xié鞋），用衣襟兜东西。裹撷即包裹罗网之意，代指上、下睑肌肉。 [15]系：目系，即眼球联系脑的筋脉。 [16]魂：精神活动之一，随神而往来。 [17]魄：精神活动之一，产生本能的感觉和动作。 [18]营：寓居。 [19]法：按理属。 [20]赤脉：指血络。 [21]传（tuán　团）：抟的通假字，聚结之意。 [22]空窍：指上七窍。 [23]精阳气：阴精、阳气。《类经》注为“阳气之精华”；亦有人认为是“清阳气”。 [24]睛：《太素》作精，合于文理。精即精明，指视觉功能。 [25]属：归聚之意。 [26]宗：众。 目与肝 东方色青，入通于肝，开窍于目，藏精于肝……（《素问·金匮真言论》） 按：本条根据五行学说理论，应用取类比象方法，将人体五脏与五方（东、南、中、西、北）、五色（青、赤、黄、白、黑）、五窍（目、舌、口、鼻、耳）等有机地联系在一起。其中肝与东方、青色、目相配，肝开窍于目，为中医眼科的主要理论之一，无论在阐述眼的生理、病理或指导临床诊断、治疗等方面都有重要意义。 《内经》中另有目为心窍之说。《素问·解精微论》载：“夫心者，五脏之专精也，目者其窍也”。按照藏象学说的观点，心为君主之官，五脏六腑之大主，故五脏之精气为心所统辖和支配。心之与眼有两个重要的联系。其一，心主血脉，身之血受心气之推动而注于眼。其二，心主神明，主宰人的精神、意识、思维活动，同时也支配了眼的视物和辨色功能。故《灵枢·大惑论》载：“目者心使也”。在眼的血供和视觉功能方面，心和肝有着类似的功能。但根据五行学说五脏与五窍的分配原则，肝开窍于目为正说。目为心窍之说，实际上是突出心与眼有着肝与眼同样重要的联系。 目者，肝之官[1]也。（《灵枢·五阅五使》） 按：上条言肝开窍于目，本条则言目为肝之外候。十二经脉中唯足厥阴肝经直接上连目系，因此，肝的病理变化可以从眼部反映出来。反之，观察眼部的证状，同样能察知肝的病变。 故人卧血归于肝，肝受血而能视……（《素问·五脏生成论》） 按：肝脏具藏血功能，有双重意义，一是贮藏血液，二是调节血量。当休息（包括睡眠）之时，机体的血液需要量相对减少，大量的血液流归到肝脏。肝以血为体，而目为肝之窍，肝脏的藏血功能为眼的视觉产生提供了物质基础，故曰“肝受血而能视”。后世医家把目与肝的关系明朗化，直接提出了“目得血而能视”的理论，在中医眼科领域广为流行和运用。 五脏常内阅[2]于上七窍也……肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。（《灵枢·脉度》） 按：肝对眼的作用，一是上条所言，肝血对于眼的濡养，一是本条所言，肝气对于眼的通利作用。肝以血为体，以气为用。只有肝气条达，才能保证肝血的流畅，并循经上输于眼，使眼产生视物和辨色功能。因此，对于肝开窍于目的认识，要从肝血、肝气两个方面来理解。 五脏化液……肝为泪……（《素问·宣明五气》） 按：目为肝窍，故眼中所出之泪为肝所主。临床上，泪液减少或泪液过多，可从肝论治，或补或清，或收或散，视证之虚实而定。 【注释】 [1]官：指官窍。中医所说的五官是指人体目、舌、口、鼻、耳五种器官。 [2]阅：经历，引申为相通。 五轮 故眼通五脏，气贯五轮。（《太平圣惠方·眼内障论》） 夫目有五轮，属于五脏。五轮者，皆五脏之精华所发。名之曰轮，其像如车轮圆转，运动之意也。（《审视瑶函·五轮所属论》） 肺之精腾[1]，结而为气轮；肝之精腾，结而为风轮；心之精腾，结而为血轮；脾之精腾，结而为肉轮；肾之精腾，结而为水轮。（《审视瑶函·目为至宝论》） 按：五轮学说的基本观点是轮脏相应，这种理论的基础源于《灵枢·大惑论》。五轮学说将眼的五个部位，分别与五脏相配合，用以说明眼的生理、病理，指导诊断、辨证、治疗及预后。 肉轮者，脾土是也，脾主肉，故曰肉轮。夫土为五行之主，故四轮皆脾之包含。土性主静，其色宜黄，得血为润，故黄泽为顺也。（《审视瑶函·目为至宝论》） 按：肉轮包括了上、下睑皮肤，皮下组织，轮匝肌，睑板，睑结膜，睫毛，提上睑肌等。上、下睑为全身肌肉的一部分，故为脾所属。脾气强健，气血旺盛，则黄而光泽。土为万物之主，肉轮亦包藏其他四轮，具有保护眼球的功能。 脾土主乎运动，磨化水谷，外应目之两胞，动静相应，开则万用，如阳动之发生，闭则万寂，如阴静之收敛，象土能藏万物而主静，故睥[2]一合，则万有寂然而思睡，藏纳归静之应也。（《审视瑶函·五轮所属论》） 按：天人相应是中医的基本理论之一。自然界中，土能藏万物，又能生万物，与上、下睑开则万用，闭则万寂相应。　然而，眼睑的启闭功能主要与脾主肌肉相关。脾司运化，主升清，水谷精微不断上升与输布，以营养全身肌肉，眼睑肌肉强健，则启闭自如。若脾气不升，眼睑肌肉失养，无力升举而下垂。 手太阴肺为辛[3]为金也，主一身皮毛[4]，而目之上、下睫[5]之外者，亦其属也。（《原机启微·内急外驰之病》） 按：肉轮属脾，主要就胞睑肌肉而言。肺主皮毛，上、下睑之皮肤则为肺所属。故病及胞睑之皮肤者，可从肺论治，或宣泄，或补益，视病之表里虚实而定。 气轮者，白睛是也，内应乎肺，肺为华盖[6]，部位至高，主气之升降……金色宜白，故白而光泽者顺也。（《审视瑶函·目为至宝论》） 金为五行中之最坚，故白睛亦坚于四轮。（《审视瑶函·五轮所属论》） 按：气轮包括了巩膜、球结膜。白睛色白，与五行中金色相应，若肺气清肃，肺阴滋润，则白睛白而润泽。气轮质地坚韧（指巩膜），有保护球内组织的重要功能。 血轮者，两目角大、小红眦是也，内应于心，心主血，故曰血轮……火色宜赤，惟红活为顺也。（《审视瑶函·目为至宝论》） 按：血轮包括了内外眦部的皮肤和邻近的球结膜、血管，及内眦部的泪阜、半月皱襞及上、下泪点、泪囊等。大、小眦部色红（主要指内眦部），与五行中火色相应。就正气而言，心火即为心气，若心气旺盛，心血流畅，则眦部红而不瘀滞。 风轮者，白睛内之青睛是也。内应乎肝，肝在时为春，春生万卉，而肝开窍于目，肝木主风，故曰风轮。此轮清脆，内包膏汁[7]，有涵养瞳神之功，其色宜青，故青莹者顺也。（《审视瑶函·目为至宝论》） 按：风轮包括了角膜、虹膜及前房，其中虹膜的颜色与五行中木色相应，故风轮为肝所主。若肝血旺盛，肝阴充沛，则色泽光洁。高氏　[8]　认为，风轮当特指虹膜，而角膜无色透明，质地坚韧，并与球结膜和巩膜在组织学上有着密切的联系，应属气轮，为肺所主。 青睛之内一点黑莹者，则为瞳神，属乎肾水……肾主水，故曰水轮。（《审视瑶函·五轮所属论》） 按；水轮系指广义的瞳神，包括了瞳孔、晶状体、房水、玻璃体、视网膜、脉络膜、睫状体及视路等。因水轮色黑，与五行中水色相应，为肾所主。 膏中一点黑莹，乃是肾胆所聚之精华，惟此一点，烛照鉴视，空阔无穷者，是曰瞳神，此水轮也。其妙有三：胆汁、肾气、心神也。（《审视瑶函·目为至宝论》） 按：水轮属肾，瞳神为肾精所聚。肝开窍于目，肝为眼藏精之所。肝之余气溢入于胆为胆汁，胆汁随少阳春生之气上达于目，亦为构成瞳神的物质之一。故瞳神是肾胆所聚之精华。视觉是水轮的重要功能，视觉的产生，需要多个脏器的配合，主要包括胆汁的滋润，肾气的蒸腾，心神的驾驭。因此，在治疗水轮病变时，不能单一从肾论治。 【注释】 [1]精腾：精气升腾。 [2]睥：眼睑。原著中为脾，根据《证治准绳·五轮》改动。 [3]辛：十干之一，相配五行中金，分属五脏中肺。 [4]主一身皮毛：肺主皮毛，指身之皮毛，赖肺所输布的卫气和津液所温养。 [5]睫：睫毛。 [6]华盖：帝王的伞盖。 [7]膏汁：神膏、神水。 [8]北京中医学院眼科教研组资料选编，1985：21（内部资料） 三神三真[1] 神光者，谓目中自然能视之精华也[2]。夫神光原于命门，通于胆，发于心，皆火之用事[3]。（《审视瑶函·目为至宝论》） 按：神光系指视功能。自《内经》以来，历代医家对视觉产生的认识，多从血、精、气、神四个方面论述。本条则突出“火”字。从生理角度言，火是人体正气之一，当谧藏于脏腑之内，具有温煦生化作用时，是为阳气。本条言神光“皆火之用事”，实际上是指神光为体内阳气升腾而产生。自然界中，火能生光照明，火与光互相依存。命门又称命门火，即肾中阳气，为人体阳气之根本，故为神光之源。心中阳气，称为君火，是全身阳气的重要组成部分。心主神明（精神、意识、思维活动），在目则为视。心之神，赖阳气所生，故谓神光发于心。肝胆相为表里，内寄相火，相火为机体活动动力之一，为君火之辅助。而胆为阳腑，主少阳春生之气，能载相火循肝经上行于目，神光通于胆，即为此意。神光“皆火之用事”的论述，为温阳法在眼科的运用，特别在治疗眼底病方面，奠定了理论基础。 夫气之所用谓之火，在身为运用，在目为神光。（《审视瑶函·能近怯远症》） 按：本条概括了气—火—神光三者之间的关系。体内阳气的活动称为生理之火，即《素问·阴阳应象大论》所称“少火”。阳气的生化和推动作用形成行、握、嗅、听等机体的活动，阳气升腾于目则形成视觉。 神水者，由三焦而发源，先天真一之气[4]所化，在目之内，虽不可见，若被物触损伤，则见黑膏之外，有似稠痰出者是也。即目上润泽之水，水衰则有火盛燥暴之患，水竭则有目轮大小[5]之疾，耗涩则有昏眇之危。（《审视瑶函·目为至宝论》） 夫人水谷入胃，化为气血，在身为津液，升于目即为神水。（《目经大成·神水变色五十四》） 按：神水系指眼内的水液，因其与瞳神精明相关而得名。神水澄净清莹，藏于眼内而不可见，输布于眼外则为润泽眼球表面的水液。神水相当于眼内的何种内容物，争议较多，现代中医眼科教科书将之特指房水。从前条描述分析，神水系指玻璃体，这是古人对受伤眼的观察，无法辨别房水与玻璃体。根据前条所示，神水一是指球内液体（包括房水与玻璃体），二是指基础分泌器（副泪腺）和结膜杯状细胞的分泌液。 神水之生成来自水谷精微。饮食物通过胃的“游溢”、脾的“散精”作用后而生成津液，其轻清部分以三焦为道路，源源不断地输送到眼内，而为神水之源。水谷精微化生神水，必须得到元气的蒸化和推动，元气的分布亦以三焦为道，故津液在输布到眼内的过程中，与元气同行。《审视瑶函·神水将枯症》中明确指出：盖神水即气中之精液。 神水之功能有四。其一，滋养神膏，维护瞳神，保证瞳神“烛照鉴视，空阔无穷”功能的发挥。神水耗涩，则目光昏眇。其二，维持眼球形状，水竭则眼球萎缩塌陷。其三，保持眼的水火平衡，水衰火盛，眼或红肿，或突出，或翳障。其四，润泽眼球表面，保持其光泽，利于眼睑的启闭，预防外邪的侵袭。 神膏者，目内包涵之膏液，膏液如破，则黑稠水出是也。此膏由胆中渗润精汁，升发于上，积而成者，方能涵养瞳神，此膏一衰，则瞳神有损。（《审视瑶函·目为至宝论》） 按：在眼内，神膏是介于神水与真精之间的一种成分。《类经》载：“精液和合为膏，以填补于骨空中。”根据此说，神膏乃是精与液的结合，故由胆中渗润精汁积聚而成，与真精之起于肾，施于胆者有别。神膏之功能，一是填充空窍，二是滋养瞳神。 神膏属于眼内何种组织，争议亦多。本条通过对受伤眼的观察，所谓“黑稠水”，当包括脱出的葡萄膜及溢出的新鲜玻璃体或房水。分析《审视瑶函》其他条文，该书中所指神膏，乃是虹膜，如“膏中一点黑莹……是曰瞳神”，“凝脂破坏风轮，神膏绽出黑颗，小如蟹睛，大如黑豆，甚则损及瞳神”，这些描述，观点都很明确。本条论说神膏是胆中精汁渗润，也正是因为胆汁与虹膜的颜色相近。现代中医眼科教科书根据《张氏医通·金针开内障》中“年高卫气不固，针时神膏微出”的描述，将神膏特指玻璃体。 真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也。此血非比肌肉间混浊易行之血，因其轻清上升于高而难得[6]，故谓之真也。（《审视瑶函·目为至宝论》） 按：血是维持眼的正常生理功能的重要物质基础。本条言目中之血为真血，乃是为了强调目中之血的特殊功用。眼的血供与心、脾、肝三脏相关，其中与肝的关系最为密切。肝中所藏之血，随经络升运于眼，灌充、滋养眼之经络，从而发挥其生理功能。 真精者，乃先后二天元气所化之精汁，先起于肾，次施于胆，而后及乎瞳神也[7]。（《审视瑶函·目为至宝论》） 按：精是构成人体的基础物质，同样也是构成瞳神的最基本成分。达于瞳神之精称真精，因其参与视觉的产生，功能特殊而谓之真。人体之精，有先天和后天之分。先天之精禀受于父母，藏于肾。后天之精来源于饮食物，为脾胃所化生。先天之精为后天之精的根本，后天之精不断供养先天之精。究其源，精起于肾，然肾所藏之精达于瞳神，又需以肝胆为转输。肝开窍于目，肝胆相为表里，胆禀少阳春生之气，其生发功能在脏腑中起着举足轻重之作用。故《素问·六节藏象论篇》有“十一脏取决于胆”之说，肾精施于胆而升腾至瞳神。 真气者，即目经络中往来生用之气，乃先天真一发生之元阳也，大宜和畅，少有郁滞，诸病生焉。（《审视瑶函·目为至宝论》） 按：体内真气即原气，又称元气。《灵枢·剌节真邪》载：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”。真气由先天之精化生而来，出生后，得到水谷精微的滋养，通过三焦分布周身。体内各个脏腑组织得到真气的激发而发挥其不同功能。眼内真气是体内真气的一部分，其作用有四：其一，推动真血的运行和神水的输布。其二，固摄真血、神水和神膏。其三，调节神水有节制的输出，开合有度。其四，激发神光的发越。若眼内真气郁滞或不足，就会影响眼内血液、水液和神光的生理活动。在治疗眼病中，应当重视对眼内真气的调整。 【注释】 [1]三神三真：指神光、神水、神膏、真精、真血、真气。三神三真较早见于《证治准绳·五轮》，《审视瑶函·目为至宝论》引用并发挥。 [2]此句在《证治准绳·五轮》作“谓目自见之精华也”。 [3]此句在《证治准绳·七窍门》作“夫神光发于心原于胆，火之用事”　。 [4]先天真一之气：指元气，亦称真气、原气。 [5]大小：偏义复词，偏指小。 [6]此句在《证治准绳·五轮》作“因其脉络深高难得“。 [7]此段在《证治准绳·五轮》作“真精者，乃先后天元气所化，精汁起于肾，施于胆，而后及瞳神也。”